神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识(2021)

2021
08/06

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米勒之声
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神经外术中神经电生理监测与麻醉专家共识

(2021)

刘海洋(执笔人)   裴凌   李娟   苏金华    孙立   谢克亮   杨艳   余喜亚   王国林(共同负责人)   韩如泉(共同负责人)

神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能,患者意识状态改变时(例如昏迷、麻醉),可以通过监测电化学活动评估神经系统的功能状态。传统的生理学监测仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒试验,但可发现改变神经功能的手术操作或生理学变化,监测处于危险状态的神经系统功能,从而帮助手术医师及时准确地判断麻醉状态下患者神经功能的完整性,提供手术操作者的术中决策依据并最终降低手术致残率。除手术因素外,生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神经电生理监测的质量。

神经外科手术中常见的神经电生理监测技术


躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potentials, SSEP)  

运动诱发电位(motor evoked potentials, MEP)  

脑干听觉诱发电位(brainstem auditory responses,BAEP)
 

视觉诱发电位(visual evoked potentials,VEP)
 

肌电图(electromyography,EMG)
 

脑电图(electroencephalogram, EEG)  

01

术中常见电生理监测技术



(一)躯体感觉诱发电位


刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至脑,在整个传导通路上的不同部位放置记录电极,所记录的神经传导信号放大后的波形即为SSEP。SSEP主要用于评估脊髓外侧和后侧柱、部分脑干、腹后外侧丘脑核及其与皮层的联络和部分敏感皮层的神经功能。SSEP目前为神经外科术中神经生理监测的最常用方法。SSEP对特异性神经损伤非常敏感,尤其是脊髓后柱介导的神经通路。通常选择胫后神经和正中神经作为刺激点,需要监测的神经通路和记录点取决于手术部位及其可能损伤的区域。采集基线数据后,在手术过程中监测诱发电位的波幅和潜伏期变化,波幅降低50%和/或潜伏期延长超过10%,提示发生神经损伤。除手术因素外,还需要考虑其他因素,包括低血压、低体温、麻醉方案、体位和监测技术等。



(二)运动诱发电位


MEP监测用于评估通过内囊、脑干、脊髓和周围神经等下行运动神经通路的功能完整性。刺激电极放置于运动皮层的相应位置,通过一系列电刺激后,由置于相应神经支配的肌肉、脊髓节段以及周围神经的电极加以记录。根据手术类型和脊髓受累程度选择记录肌肉,最常使用的记录点包括上肢的鱼际肌、下肢的胫前肌和踇展肌。

类似于SSEP监测,与基线相比,波幅下降50%和/或潜伏期延长10%有可能发生神经损伤。神经损伤的原因包括缺血、代谢变化、机械性损伤或压迫。需要注意的是,较高刺激强度引起的咬肌剧烈收缩会导致舌裂伤,牙齿损伤甚至颌骨骨折。适当降低刺激强度,可以将发生不良事件的风险降到最低或消除。MEP监测禁用于癫痫、皮质损伤、颅骨缺损、颅内压增高以及使用颅内植入物的患者。



(三)脑干听觉诱发电位

BAEP可用于监测听觉系统传导通路的完成性,包括第VIII对颅神经、耳蜗核、部分延髓脑干、下丘脑和听觉皮层。

BAEP用于监测颅内听觉神经(听神经的耳蜗部分)的完整性。耳蜗电图可以独立识别刺激传导通路,波I和波V是最稳定的听觉诱发电位波型,波I来自耳蜗,此通路一般不会直接损伤。波V起源于下丘脑,内侧膝状体的水平。脑干听觉电位基本不受麻醉药物影响。

通常根据潜伏期和/或波幅来解释BAEP数据,将波幅降低超过50%和/或潜伏期延长超过1ms视为术中神经损伤和术后听力障碍的风险指标。



(四)视觉诱发电位


闪光刺激从视网膜的传输到视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和视觉皮层,从光信号转化为电传导,术中从枕叶区域提取的诱发电位波形和数据称为闪光刺激视觉诱发电位(Flash stimulation induced visual evoked potentials,FVEPs)。其价值是可以在患者术中意识消失的状态下客观的评估视觉功能,监测到从视网膜到视觉皮层的视觉通路中任何部位的功能障碍。

如果术中FVEPs波形持续消失超过3min提示存在永久损伤,往往预示术后严重的视觉功能损伤。然而,FVEPs的波形、波幅和潜伏期的个体差异性极大,因此关于波幅降低而非消失的结果一定要慎重评估。

目前为止,仍推荐使用丙泊酚、瑞芬太尼和肌松药复合的全凭静脉麻醉方法进行全麻下FVEPs监测。术中需密切关注血压、脉搏血氧饱和度、Hb、PaCO2、pH值、体温等相关因素的变化情况。



(五)脑电图


EEG用于监测手术期间的脑功能,对早期发现脑缺血和麻醉深度变化具有一定价值。脑电图在血管损伤风险高的手术、心血管手术、颞叶癫痫激光消融术中具有重要意义。



(六)肌电图


术中肌电图监测通过识别神经结构并降低手术损害的风险。EMG监测有三种基本技术,包括自发EMG、诱发EMG和术中肌电图监测。

自发肌电图无需电刺激,监测处于危险中的神经根,通常是由机械和/或代谢引起的神经损伤。自发肌电图可以观察到两种具有不同临床意义的放电模式:强直性放电和阶段性放电。前者经常在与牵引有关的神经缺血和电灼以及盐水冲洗引起的刺激中观察到,后者主要与神经挫伤有关。诱发肌电图主要用于运动神经的监测,通过电刺激神经并在支配肌肉记录动作电位,可以为手术医师提供有关运动神经解剖变化的信息,区分运动神经和感觉神经[。术中肌电图可用于监测颅内和周围神经,评估神经完整性并根据神经支配的肌肉定位神经。



02

麻醉对术中电生理监测的影响



(一)吸入麻醉药


1、卤族类吸入麻醉药

地氟烷、七氟烷和异氟烷呈剂量依赖性地延长潜伏期,并通过抑制脊髓运动神经元的锥体激活或抑制大脑皮层的突触传递而明显降低波幅。吸入麻醉药对突触的抑制作用比轴突传递更强,其对皮层电位的干扰较皮层下更明显。

与SSEP相比,卤族类吸入麻醉药更容易引起MEP消失。如果肺泡最低有效浓度(MAC)值大于0.5,MEP监测的可靠性将大大降低。但是,在硬膜外腔中记录到的D波对吸入麻醉药的耐受性较好,即使在较高MAC下也易于记录。当MAC值低于0.5时,连续经颅高强度脉冲刺激可以部分补偿吸入麻醉药对轴突和突触的抑制作用。但是,如果以最佳MEP监测质量为目标,最好的策略是避免使用吸入麻醉药。


2、氧化亚氮

氧化亚氮单独使用会降低诱发电位波幅并延长潜伏期,不会改变诱发电位的波形。与卤族类吸入麻醉药联合使用时,氧化亚氮对诱发电位的抑制作用会显著增强。



(二)静脉麻醉药


1、氯胺酮

与大多数麻醉药物不同,氯胺酮增强SSEP和MEP信号,因此,对于已有神经系统损伤(诱发电位异常)的患者是良好的选择。应注意氯胺酮的副作用,包括致幻,长半衰期,次生代谢物的长期存在,拟交感神经效应以及在颅内病理状态下增加颅内压。


2、巴比妥类和苯二氮卓类药物

硫喷妥钠诱导后,诱发电位的波幅下降,潜伏期延长。硫喷妥钠对皮层诱发电位的潜伏期的影响最大,对皮层下和周围反应的影响可以忽略不计。苯二氮卓类药物也会降低MEP波幅。在没有其他药物的情况下,诱导剂量的咪达唑仑会导致皮层SSEP轻微降低,对皮层下SSEP的影响较弱。 与硫喷妥钠一样,咪达唑仑会强烈抑制MEP。


3、依托咪酯

与氯胺酮类似,静脉推注依托咪酯后增加皮层诱发电位波幅,而皮层下和周围反应无变化。与巴比妥类药物和丙泊酚相比,依托咪酯对MEP的抑制可忽略不计。诱导剂量会短暂降低MEP波幅,潜伏期不变。与其他静脉麻醉药比较,依托咪酯在诱导剂量或连续静脉输注期间对诱发电位波幅的影响最小。持续静脉输注时应关注其肾上腺皮质抑制作用。


4、丙泊酚

丙泊酚会导致SSEP和MEP波幅呈剂量依赖性降低,对潜伏期的影响不大。 丙泊酚持续输注是诱发电位监测的最佳选择,可以保证更加可靠的SSEP和MEP监测。


5、α2受体激动剂

无论单独使用还是与吸入麻醉药联合使用,可乐定都不会对潜伏期或波幅产生影响。临床使用剂量的右美托咪定对诱发电位监测影响不大,剂量高达1.2mg /kg·h时仍可有效进行术中神经电生理监测。



(三)阿片类药物


与吸入麻醉药相比,阿片类药物对诱发电位的抑制作用没有卤族类吸入麻醉药强。静脉内给药时,阿片类药物几乎不会引起皮层诱发电位的波幅和潜伏期抑制。阿片类药物的这一特性使其广泛应用于SSEP和MEP监测。 持续输注阿片类药物可以维持稳定的血药浓度,对诱发电位的影响更小,是术中神经电生理监测麻醉的主要镇痛方案。



(四)肌肉松弛剂


神经肌肉阻滞剂靶向作用于神经肌肉接头,由于SSEP监测不需要肌肉运动,因此肌松药对SSEP的影响很小。但是,深度肌松对MEP监测影响明显。目前推荐在麻醉诱导时使用作用时间短或中等的肌肉松药(短时效或中时效肌肉松弛药),以利于气管插管,术中不再追加肌松药,MEP监测期间应尽量避免使用肌松药。特异性肌松拮抗药或许可以拮抗术中肌松,目标是在手术和MEP监测期间将TOF恢复至100%,这样可以提高敏感性,并降低MEP监测失败的风险。



03

生理学因素对术中神经电生理监测的影响



(一)血流动力学变化


除了外科手术操作所引起的神经电生理变化以及麻醉药物的作用,生理学稳态在神经元功能中也起着重要作用。SSEP和MEP对由缺血或机械性压迫事件均较敏感。



(二)颅内压和Hb


颅内压升高导致皮层SSEP波幅降低和潜伏期延长。颅内压升高时,首先观察到MEP信号随着颅内压的升高逐渐升高,其后MEP反应消失。血细胞压积的变化会干扰氧含量和血液粘度,IONM时的理想水平是30%-32%。


不同麻醉药物对诱发电位波幅和潜伏期的影响



(三)通气、温度和其他生理变量


低氧血症可以在其他临床参数未改变之前使诱发电位恶化。低于20 mmHg的PaCO2水平会导致过度的脑血管收缩和神经组织缺血,随后皮层SSEP和MEP信号将被抑制。为了获得可靠的SSEP和MEP信号,正常的血压和脑组织氧合水平是非常必要的。

    体温过低可能会增加脊柱手术中IONM的假阴性结果。低体温会导致SSEP和MEP潜伏期延长和传导速度减慢。当核心体温低于28℃时,SSEP和MEP信号消失。其他生理变量,例如血糖变化,电解质异常,循环血量减少和上腔静脉压力升高均与诱发电位信号变化有关。

来源    中华医  学会麻醉学分会

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关键词:
监测,MEP,诱发电位,神经,SSEP

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