长期护理失能等级评估标准出台 专业性和细化是关键

近日，国家医保局办公室会同民政部办公厅印发了《关于印发〈长期护理失能等级评估标准（试行）〉的通知》（以下简称《通知》）。自从长期护理险试点5年以来，《通知》是第一份全国统一的长期护理险评估标准。这一标准将直接适用于14个新增试点城市，而原有的试点城市则被要求在2年内统一到这一标准上来。

事实上，早在2019年，国家医保局在其对人大建议的答复里就提到了：“探索建立护理需求认定和等级评定等标准体系和管理办法，进一步明确服务内涵、服务标准以及质量评价等技术管理规范”。《长期护理失能等级评估标准（试行）》（以下简称《标准》）的出台终于明确了整个评估体系的标准和运行。

《标准》分为6个部分，其中评估指标、评估实施和评估结果是核心。首先在评估指标上，分为3个一级指标和17个二级指标，一级指标主要分为日常生活活动能力、认知能力和感知觉和沟通能力。其次，在评估结果上对上述指标进行打分并根据分数进行1-6级的等级划分。最后，在实施上则明确了评估主体、对象、流程、地点和要求。评估主体明确为长护险定点评估机构和人员以及其他符合医保局规定的评估机构和人员。地点则明确为就近原则，现场评估可在多个地点展开。而流程则分为申请、审核、现场评估、复核与结论、公示与送达。

从整体来看，《标准》符合现阶段长护险试点的状况，尤其在指标、等级划分和流程上做了细分，能够给予各试点城市较好的指引，并在此基础上做进一步的细化。不过，从长期发展来看，长期护理险的标准仍有进一步细化的空间，尤其在审定机构和等级划分的细化上值得进一步推进。随着未来长护险试点的结束，正式版《标准》在这些领域会有更详尽的规定。

因此，从未来的发展趋势来看，通过借鉴国际经验并结合本土特色，护理需求的认定标准会持续升级，这里重点讨论三个核心要素，护理审查机构，护理审查流程以及等级认定。

1、护理审查机构

从国际经验上来看，护理审查机构通常由政府主导设置审查规则和人员要求，然后依托专业的人员和机构给出审查报告，政府的职责主要是对审查机构和人员的严格监管。

比如在日本，护理资格审核必须由专业护理管理者给出，护理管理者必须是有5年以上医疗工作经验或有10年以上护理工作经验的专业人士，且必须通过地区的护理管理考试和相关从业培训。可见评审者的要求门槛非常高。

同时，医生和护理工作者并不是唯一给出评审建议的环节，日本和韩国都分别设有评审委员会来核定和审查最初的评审结果。比如日本的评审委员会由社会福利工作者、保健医生、福利管理者等多方面的专业人员组成，对护理管理者给出的第一轮评审意见进行符合性评判，给出第二次判断，同时批准的结果通常半年一个周期，需要重新评估。

因此，未来《标准》将会对审查机构和人员的准入以及复核都会做出更高的要求，从而推动行业规范发展。

2、护理审查流程

专家团队对于护理审查的流程也由政府严格制定监管。从用户递交申请到获得评审之间，不仅需要用户自身递交的信息，还需要多个环节评估。第一，包括专业医疗从业者的评估，也就是医生和护理管理者的建议。第二，如果国家有相应的评审委员会（如日本），则会就医疗从业者的建议给出一个二次评判。第三，除了书面的评判和信息递交，很多国家会组织评审人员进行实地访问和调查，也就是通过和用户的直接接触，对多方面能力进行实地评估，包括语言、行动、心理状况，每个国家对于这些评判的方面都有自己的考核标准，最后做出一个综合判断。然后用户会得到其护理审核结果。

在这一整个流程中的核心点有两方面。首先是多重评估的机制，也就是医生或护理专员不宜成为单独的评审给出者，单独的评审委员会的作用非同小可。虽然病人的病历材料和医生意见是评审不可缺少的条件，但必须在评审时候有其他方面制衡才可能得到更确切的结果。

其次，资料审核与实地评估结合会有助于结果的准确性，防控欺诈和虚报。不过，实地考察意味着需要很强的落地结合，比审核资料的集中式操作办法耗时耗力，而且需要更多的人手，再次说明护理是地区性非常强的业务。

《标准》在评估流程做的已经比较规范和严格，未来的提升空间在多重评估机制的建立和监督上。

3、等级认定

等级认定在每个国家都有不同的规定，但总体来说，只要政府制订了规则，就比较容易统一。根据国际不同的经验，等级认定包括几方面。

首先，护理的等级划分为几个大类。大部分国家都是以行动和失能情况划分为不同类别，比如日本分为护理七个级别，每个级别有不同的日间、晚间护理频次，而且对护理人员的专业需求不同。比如老年痴呆患者需要专业的护理，而可以部分自理的老人只需要日常生活护理人员。

其次，在等级划分中，有的国家如韩国，用的是打分的办法，比如韩国对于用户的行动、基本生活能力（如起床、刷牙）等有详细的打分表，根据打分结果范围评判最终的护理需求等级。

此外，在等级划分中的要素还包括每日所需的护理服务时间和项目，这是一项较为细致的划分，比如某一级别的用户是否需要辅助起床，需要多少时间的辅助走动，多少时间的医疗照护（如专业换药等），这类时间和项目上的认定将与最终的护理费用支付和服务获得密切相连。

因此，等级划分虽然有一定的大类，但在时间和项目划分上有一定的细分，对于中国这样认定机制尚不成熟的市场，细分有助于控制滥用的风险。

总体来看，《长期护理失能等级评估标准（试行）》的出台推动了全国标准的统一，有助于市场的规范和良性发展，但在专业性和细化上仍有提高的空间。