【检验案例】1个小时审出1张生化报告的经历

  今天，2021年8月3日，成都出现少见的北方天气，除了爆热，就是万里无云的天空，一个一年中最普通的日子。

   和往常一样，晨起，戴口罩，骑共享单车上班，到华西，换上工作服，等侍新的一天患者到来。

   时间接近中午，电脑中出现一个患者的检查结果:女性，81岁，生化检查有一个危急值，高血钙！

    该患者血钙高达3.36mmol/L(参考区间：2.11-2.52mmol/L)，这是一个危急值。

    再看一下患者就诊的科室，肾脏内科医疗单元，心中一想，又是一个慢性肾功能衰竭（CKD )患者出现了三发性甲旁亢（THPT），打开医院信息系统（HIS)看看患者的病史吧。

病史显示如下：

☆主诉：发现肌酐升高20+年。

☆病史：20+年（2000）发现血肌酐升高。

☆诊断：1. 高尿酸血症、2. 痛风、3. 双肾囊肿、4. 甲状旁腺功能亢进症(CKD-MBD)、5. 慢性肾脏病5期、6. 高血磷、7. 肾性骨病、8. 肾性贫血。

   原来患者确实是CKD，而且是5期了，同时诊断中明确写了甲状旁腺功能亢进症(CKD-MBD)，从高血钙的结果来看，患者应该是从继发性甲旁亢（SHPT）转变成THPT了吧。

   这种THPT患者这几年见了不少，看来又该写个建议性报告告诉患者，需要去做个甲状旁腺彩超检查和甲状旁腺的MIBI融合显像检查，明确是不是THPT，如果是，这么大年纪咋个做手术，有点麻烦。

   这么高的血钙了，不知道患者的甲状旁腺激素（PTH）有好高，从实验室信息系统（LIS)发现，患者今天也查了PTH，PTH结果还没出来，化学发光法检测确实需要较长的时间，等等吧。

    对身边的进修老师自信的说道：“又来一个THPT，PTH肯定很高，一会儿来看看结果”。

  时间到了下午14:00，很自信的再次调出该患者的编号，心想PTH结果该出来了，根据这么多年来看过的THPT患者，保守估计PTH应该会超过100pmol/L吧，推测的理由：CKD5期+CKD-MBD+血钙3.36mmol/L，不会错的。

    带着满满的信心，轻轻点开了患者的PTH结果......

   啊！！！

  不会吧！！！

  难道我眼睛花了？？？

  再仔细看看

  什么？？？

  PTH结果为4.93pmol/L，什么超过100pmol/L，一点都不高，完全正常。

  完全没有任何思想准备，完全出乎预料这是怎么了？不是梦吧，旁边还有活生生的进修老师，还是白天。

    脑子快速旋转，什么情况？什么情况？什么情况？

    （说实话，这个时间脑海里想过各种可能，但没想过去看下质控什么的，也没想过是结果做错了，这些工作的日常没问题，相信华西的水准，只是寻思出现这种结果的各种临床可能性）。

    完全出乎意料的结果，谁能告诉我发生了什么？是什么原因？

    静下心来想想，CKD5期，加上CDK-MBD，诊断也说了患者有甲状旁腺功能亢进，此时PTH正常，只有一种可能，看来患者前段时间发生了THPT，在甲状腺外科切除了甲状旁腺吧，心中略显安慰，早点切了真好，免得过高的PTH导致骨质溶解发生骨折吧，81岁老人发生骨折很麻烦的。

    想到这里，心里也平静了，虽然前面自已判断错了，老人做了甲状旁腺切除术也是好事，人们对THPT也越来越重视，去年5月10号 还写过一篇文章。

   当时这个患者就是发生了THPT，可惜最后发生了骨折，而这个患者避免了。

    打开HIS看看病人是什么时候切除的甲状旁腺吧。

  患者是今年4月5日来华西就诊，先后在华西就诊12次，有1次退号。患者均在门诊就诊，没有住院记录。要做甲状旁腺切除术不是要住院吗？怎么没有住院记录？难道是在外院去做的手术？

   查阅患者每一次的就诊记录，没有一次提及患者有做过甲状旁腺切除术的记录，如果做过手术，在病史记录中应该有才对呀，这么重要的病史，不可能忽视的，而且每次病史记录里都没有。

    看来患者确实没有做过甲状旁腺切除术，我又判断错了！！！感觉脑子里一片空白，这是什么日子？我一错再错，智商为零，吃错药了吗？

   安静了几分钟，等心情平复下来。同时打开HIS和LIS，对患者的病史从2021年4月5日开始，认认真真看，把患者每一次的检查结果，认认真真的分析。

时间回到2021-04-05，患者第一次来华西就诊的日子。

☆主诉：外院诊断高尿酸血症、双肾囊肿、甲旁亢

实验室检查结果如下：

检验结果显示：肾小球滤过率为8.26，标准的CKD5期；血钙为2.29mmol/L，血磷为2.10mmol/L，加上PTH为113.2pmol/L，标准的继发性甲旁亢（SHPT）。

☆诊断：1. 高尿酸血症、2. 痛风、3. 双肾囊肿、4. 甲状腺功能亢进症、5. 慢性肾脏病5期、6. 高血磷、7. 肾性骨病。

☆处理意见：西药:尿毒清颗粒（无糖型）(5g*18包) 10  g 1天3次  30天,百令胶囊(0.5g*42粒) 1  g 1天3次  30天, 非布司他片(40mg×16片) 40  mg 1天1次 30天,诺维乐(0.8g×30片) 0.8  g 1天3次  30天,盖三淳(0.25ug) 0.25  ug 1天1次 30天（这个重要）

    中间的就诊过程主要以定期监测为主，治疗方案变化不大。

    患者的整个过程和实验室检测指标比较清楚了，目前有几个问题需要弄明白，从4月5日到今天8月3日，发生了什么？

   第一：患者4月5日表现为高血磷（这是CKD患者的正常表现），为何到了8月3号，血磷正常了？

   第二：患者4月5日表现为PTH血症（这是CKD患者发生SHPT的正常表现），为何到了8月3号PTH正常了？PTH去哪儿了？

   第三：患者为何发生了高血钙？

   所有的问题需要一一揭开，时间回到今天的1月28日。通过电话和微信向肾脏内科石教授请教的日子。

    第一问题的答案在于患者使用了“诺维乐”这个药物，这个药是去年刚上市不久的新药，主要作用就是降血磷，记得当时石教授告诉我们这个新药时，我们根本不了解，我还记得当时是上一批进修的老师通过百度查到这个药，我们一起学习的这个药。如果你也想了解，拿出手机，输入“诺维乐”，答案就有了。

   第二个问题：为何没有切除甲状旁腺，PTH从100多就降到正常了呢？这个需要学习临床知识了，三年前请教过肾脏内科的付主任，后来我们还做了一些研究，发现高血磷是CKD患者刺激PTH分泌的主要因素，降血磷PTH随之降。

  这种现象还出现在肾移植患者，肾移植前高血磷高PTH，移植成功后，血磷降，PTH随之降，不信，你可以观察试试。

   第三个问题需要来回答了，既然不是SHPT或THPT导致的高血钙，高血钙又从哪儿来呢？

   这个问题还是要从用药中寻找答案，其可能的原因在于“盖三淳”的使用，这个药物有类维生素D的作用，高血钙可能是这个原因吧。另外，高血钙可抑制PTH的分泌，也是患者PTH降低的原因之一吧。

   思考完这些，时间已经过去1个小时了，随即为患者发出了如下建议性报告：

   从病史中看到患者下次就诊是8月31号，还有近一个月，这么高的血钙还是很危险，还是打个电话吧。

   随后和患者家属联系，患者确实出现了乏力等高血钙的临床表现，告诉家属可能原因并建议及时就诊，后续家属告诉我，已就诊，停用盖三淳，三天后再次测定血钙。

   愿三天后一切安好。

   医学难，检验难，第一次感悟：在检验之外，除了学习临床知识，药理和治疗相关知识还需学习，才能真正弄明白数字变化背后的真相是什么，才能更好为患者服务。

    检验的方向，还得更近临床。