急性脊髓损伤患者何时进行减压手术获益最大？

1. 数据来源：汇总了1991年12月-2017年3月期间的四个高质量、前瞻性、多中心的关于急性SCI研究数据集，分别为：北美临床试验SCI注册中心[NACTN SCI，Clinical Trials.gov标识符NCT00178724]，急性脊髓损伤手术时机的研究[STASCIS]， Sygen试验和美国国家急性脊髓损伤研究（NASCIS）。其中NACTN SCI始于2005年，招募北美11家机构的急性SCI患者进行前瞻性临床研究。STASCIS是一项前瞻性队列研究，评估2002年至2009年加拿大和美国的6个中心招募的313例颈段SCI患者，评估创伤发生24小时之内与24小时之后进行减压手术的疗效差别。Sygen试验是将1992年至1997年北美28个地区的760例颈部和胸部SCI患者随机分为安慰剂或GM1神经节苷脂治疗两组，观察患者预后情况。而NASCIS III是一项随机对照试验，招募1991年至1995年北美16个中心的499名急性SCI患者，比较了甲强龙治疗24小时、48小时和替拉扎明治疗48小时的疗效。提取四个数据集内患者的基本信息、治疗效果和转归有关的数据信息，根据从受伤到进行减压手术的时间，将患者分为早期手术（伤后24 h以内）和晚期手术（伤后24h之后）两组。

2. 结局判断：根据美国脊髓损伤协会（ASIA）制定的国际脊髓损伤分类标准（ISNCSCI）评估神经功能。主要终点：从脊髓损伤到伤后1年的时间内总运动评分的变化；次要终点：1年后ASIA障碍量表（AIS）的等级评分，上肢和下肢的运动、轻触觉和针刺觉得分的变化。随访时间为1年。

3. 统计分析：通过分层和混合效应回归模型对基线评分，年龄，损伤机制，AIS等级，损伤程度和甲强龙的使用进行调整，以感觉、运动评分的平均差（MD）和AIS等级评分的比值比（cOR）作为疗效指标，设定95％的CI，进行主要结局的分析；采用限制性立方样条调整主要结局分析中的相同协变量，分析总运动评分随手术时间（h）的变化，完成次要结局的分析。

与后期手术相比，24 h内进行手术减压对SCI患者运动和感觉评分的改善约有4分。虽然目前尚未确定影响急性SCI的神经系统结局的最小临床重要性差异，但普遍接受的是，即使很小的感觉运动增益也可能对患者日后肢体功能状态和生活质量产生裨益。颈段SCI患者，早期手术减压对于上肢运动的恢复更为显著。由于恢复上肢和手部运动是四肢瘫痪患者的首要康复任务，所以这一发现具有重要的现实意义。而在胸段SCI患者中，早期手术对下肢运动恢复作用明显。我们进一步将进行手术减压的开始时间作为连续变量，评估其对患者功能恢复的影响，发现：在受伤后的最初24-36小时，四肢功能恢复随减压时间的推迟而急剧下降，此后到达稳定的低谷，不再受到手术时间的影响。这意味着急性SCI发生后存在一个影响肢体功能恢复的关键时间窗，如果在此期间进行早期干预可以会改善神经功能，并且时间的延迟对患者的预后是不利的；一旦错过时间窗，减压手术不再对功能恢复产生益处。对于这一现象，可能是由于持续存在的机械压力所导致的局部缺血已经对脊髓组织造成了不可逆转性的伤害。这也警示我们，类似于急性缺血性中风的治疗原则是“时间就是大脑”，在急性脊髓损伤中，“时间就是脊髓”。

同时这也面临一个实际问题：SCI患者在实际救治过程中无法避免地存在时间上的浪费，例如院前一级，患者在转诊过程中大多不能一步到位送至手术医院；医院一级，并不是所有医院和医生均具备进行减压手术的能力；患者水平，由于本身的基础状况差异特别是高龄患者、合并症、既往用药史复杂往往会造成SCI手术时机的延误。因此，仅在50％或更少的患者能够在24小时内进行手术。缩短SCI患者减压手术前时间需要公共卫生、医院及后勤部门多方协作。

该项研究的主要局限在于，由于现实操作和伦理因素，无法将患者按完全随机原则分配到早期和晚期手术组，因此，尽管我们在分析过程中调整了重要的协变量，但无法完全消除因为没有完全随机化带来的混杂影响，但是对前瞻性数据的荟萃分析此项研究已经代表现有的最佳证据级别。另一个局限性是，使用了时间跨度为三十年之久的多个数据源，在此期间，诊断评估，手术技术和术后康复策略的变化较大，例如SCI急性期使用MRI成像，术中神经生理学监测，手术显微镜等全新手术辅助手段的使用提高了手术安全性和减压程度，术后康复使用的重量支持运动康复训练等，这些有效的提高了SCI患者治疗和康复效率。

总之，这篇Pooled分析发现：在急性创伤性脊髓损伤后的1年随访中，损伤后24小时内的手术减压与患者较好的感觉运动功能恢复相关。受伤后的24-36小时是减压手术关键的时间窗，减少减压手术的延迟可以改善神经功能的预后。伤后36小时，由于缺血导致的不可逆组织损伤，减压手术对改善患者预后的作用不再明显。这些发现对指南制定，临床实践指导和医疗保健政策完善均具有重要意义。