腰硬联合麻醉后神经并发症分析
2021-08-04 11:13
薛荣亮
西安国际医学中心医院麻醉与舒适化医疗中心
女，34岁，体态偏瘦，足月妊娠拟行剖腹产 术前访视无特殊病史，各种化验检查未见异常 采用腰硬联合麻醉，左侧卧位，麻醉医生自述穿刺过程顺利，患者自述有肌肉紧缩感 腰麻用药0.75%布比卡因2ml + 1ml 脑脊液（比重？），左侧先麻醉（操作者说是轻比重？） 麻醉效果满意，手术顺利，胎儿良好 术后硬膜外镇痛，用药0.13%罗哌卡因+0.8mg芬太尼150ml，3ml/h，PCA 3ml/次（？） 24h后患者诉双下肢不能活动，无知觉，遂拔出镇痛泵 48h后仍无恢复，遂做脑和脊椎MR检查，报告无异常发现（？） 此后开始各种药物神经营养治疗及理疗等 各级医院会诊，并转上级医院治疗，似有好转但此后又如前表现 其他医院专家会诊及本院给出的诊断是：患者麻醉药的高敏反应所致（？） 3月后再次进行腰椎MR检查仍无异常发现 1年半后腰2以下运动与感觉均缺失，大小便失禁 遂进行市级医疗事故鉴定，主要意见是麻醉药物的毒性反应所致神经损伤（？） 患者不服，遂提出进行省级医疗事故鉴定 省级鉴定会上，考虑局麻药不至于引起永久性损伤，一定存在其他问题如机械损伤等，与骨科专家认真对照2次MR，发现第一次MR显示L2-S段的硬膜外前间隙存在阴影，而第二次MR则消失了，考虑是硬膜外前间隙血肿，几个月后已吸收 至此，结论基本明确，穿刺损伤引起硬膜外间隙出血压迫脊髓导致截瘫（包括机械系压迫损伤和缺血性损伤）？？
一般情况下腰硬联合穿刺不会损伤脊髓（该患者正常）（穿刺点？） 局麻药的神经毒性一般都能恢复 （并非所有患者都如此？后根无髓鞘易损，前根不易受损） 机械压迫超过8-24h时间很难恢复？(但脑脊液上下通畅) 患者存在神经基础性病变？ 化学性损害？ 马尾神经综合征？ 脊髓前动脉栓塞？
患者左侧卧位 稍重比重or等比重药物如何扩散？ 药物是否属实？
是否在硬膜外腔？ 0.13%罗哌卡因 + 0.8mg芬太尼150ml，3ml/h, PCA 3ml/次？
该患者运动受损为主，证明脊神经前根受损； 硬膜外前间隙血肿压迫脊髓前动脉（但尚未压迫脊髓）。
排除腰硬联合麻醉的禁忌症；
穿刺时有神经刺激症状：腰麻针的轻微刺激可忽略，而硬外针不同，无论过电样、突然抽搐或下肢剧痛等，都应该放弃该方法；
特别重视机械损伤基础上的局麻药神经毒性！
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布比卡因,并发症,脑脊液,神经,麻醉,分析,麻药,硬膜,脊髓
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