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腰硬联合麻醉后神经并发症分析

2021

08/04

米勒之声

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硬膜外穿刺过程如何？

薛荣亮

西安国际医学中心医院麻醉与舒适化医疗中心

病例介绍

女，34岁，体态偏瘦，足月妊娠拟行剖腹产
术前访视无特殊病史，各种化验检查未见异常
采用腰硬联合麻醉，左侧卧位，麻醉医生自述穿刺过程顺利，患者自述有肌肉紧缩感
腰麻用药0.75%布比卡因2ml + 1ml 脑脊液（比重？），左侧先麻醉（操作者说是轻比重？）
麻醉效果满意，手术顺利，胎儿良好
术后硬膜外镇痛，用药0.13%罗哌卡因+0.8mg芬太尼150ml，3ml/h，PCA 3ml/次（？）
24h后患者诉双下肢不能活动，无知觉，遂拔出镇痛泵
48h后仍无恢复，遂做脑和脊椎MR检查，报告无异常发现（？）
此后开始各种药物神经营养治疗及理疗等
各级医院会诊，并转上级医院治疗，似有好转但此后又如前表现
其他医院专家会诊及本院给出的诊断是：患者麻醉药的高敏反应所致（？）
3月后再次进行腰椎MR检查仍无异常发现
1年半后腰2以下运动与感觉均缺失，大小便失禁
遂进行市级医疗事故鉴定，主要意见是麻醉药物的毒性反应所致神经损伤（？）
患者不服，遂提出进行省级医疗事故鉴定
省级鉴定会上，考虑局麻药不至于引起永久性损伤，一定存在其他问题如机械损伤等，与骨科专家认真对照2次MR，发现第一次MR显示L2-S段的硬膜外前间隙存在阴影，而第二次MR则消失了，考虑是硬膜外前间隙血肿，几个月后已吸收
至此，结论基本明确，穿刺损伤引起硬膜外间隙出血压迫脊髓导致截瘫（包括机械系压迫损伤和缺血性损伤）？？

根据此病例，

我们应该思考以下问题：

一．硬膜外穿刺过程如何？

二．腰麻药正确与否？（用药比重计算）

三．如果是轻比重为何左侧先被麻醉？

四．术后镇痛是否合适？

五．什么是高敏反应？

六．为何没有发现硬膜外血肿？

七．为何会发生硬膜外血肿？

八．发生什么情况时应终止该麻醉方法？

一．硬膜外穿刺过程如何？

（一）需熟悉脊柱生理弯曲、脊髓节段及外周分布区域；

（二）穿刺流程要规范，直入或侧入、径路组织、手感；

（三）局麻药注射在了哪里？不同比重会怎样扩散？

初步分析：

一般情况下腰硬联合穿刺不会损伤脊髓（该患者正常）（穿刺点？）
局麻药的神经毒性一般都能恢复（并非所有患者都如此？后根无髓鞘易损，前根不易受损）
机械压迫超过8-24h时间很难恢复？(但脑脊液上下通畅)
患者存在神经基础性病变？
化学性损害？
马尾神经综合征？
脊髓前动脉栓塞？

二、 腰麻用药正确与否？

脑脊液比重平均在1.006~1.007（腰段），其比重（密度）1.007 g/ml = 0.7%(近似)，故此，罗哌卡因1% （重），0.75%（稍重）；布比卡因0.75%（稍重）；利多卡因2%（重）；生理盐水0.9%（重）；注射用水0%（轻）；葡萄糖5%（重）。所用局麻药比重可总结为：轻比重＜0.6-0.7%＜重比重，要得到轻比重只能混合注射用水配成浓度低于0.6%。那么该患者所用0.75%布比卡因2ml+1ml脑脊液比重究竟如何？

三、为何轻比重左侧先被麻醉？

患者左侧卧位
稍重比重or等比重药物如何扩散？
药物是否属实？

四、术后镇痛的硬外管在何处？用药是否合适？

是否在硬膜外腔？
0.13%罗哌卡因 + 0.8mg芬太尼150ml，3ml/h, PCA 3ml/次？

根据硬膜外术后镇痛专家共识（如下图），该患者所用硬膜外镇痛方案欠妥当。

五、什么是高敏反应？

高敏反应是指临床上使用小剂量局麻药即表现为局麻药中毒反应的现象。

其中枢系统毒性反应的临床表现为舌或口唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视物模糊、言语不清、肌肉抽搐、意识不清、惊厥、昏迷、甚至呼吸停止。其心血管系统的毒性反应的临床表现为传导阻滞、血管平滑肌和心肌抑制，心律失常，心肌收缩力减弱，心排出量减少，血压下降，甚至心脏停搏。值得注意地是，高敏反应并非指局麻药的局部神经毒性。

六、为何没有发现硬膜外血肿

1. 术后48h做脊椎MR检查，报告无异常发现？

2. 3月后再次行腰椎MR检查仍无异常发现；

3. 多次请上级医院会诊均未发现；

4. 最后省级鉴定时反复对照2次的MR片子才发现第一次MR硬外前间隙有腰部至骶部的长影子，第二次MR则消失了，只能是血肿才能吸收；

5. 阅片能力需要提高。

七、为何会引起硬膜外间隙血肿？