神经源性心肌顿抑及围手术期管理进展

【综述】

神经源性心肌顿抑（neurogenic stunned myocardium, NSM）是指无基础心脏病的患者因神经系统疾病而发生的一过性、可逆性的心肌病变，表现为ECG异常、心肌酶学改变、心肌结构及收缩力异常，可引起血流动力学不稳定，甚至心源性休克。其临床表现类似急性心肌梗死，但无冠状动脉病变的证据。常见的引起NSM的神经系统疾病包括：蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH） 、创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI） 、脑内出血、急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS） 、颅内肿瘤、中枢神经系统感染和癫痫发作等。本文从NSM的流行病学、发病机制、临床表现、诊断标准、围手术期管理和预后等方面进行综述。

NSM是由严重的急性神经系统疾病引起的可逆性心肌损伤和心脏功能改变，可发生在无原发性心脏病的患者，是应激性心肌病（stress cardiomyopathy, SCM）的一种 ，两者的主要发病机制都与儿茶酚胺大量释放所致的“交感风暴”密切相关。SCM多由精神因素的强烈应激诱发；如果诱发因素为原发性神经系统疾病，其相关的心肌损伤称为NSM。典型的SCM表现为心尖部局部运动异常 ，而NSM常表现为弥漫性室壁运动减弱，故有学者认为二者本质上是同一种疾病，但病因和严重程度不同。NSM也被认为是SCM的非典型表现。

由于神经病学触发因素及NSM的诊断标准不同，NSM的发生率从20%到50%不等 。引起NSM的中枢神经系统疾病主要包括SAH（约30%）、严重TBI（22%~50%）、AIS（1%~3%）等 。有研究报道，颅脑损伤的部位和严重程度与NSM的发生密切相关，累及右侧岛叶皮质区的重度颅脑损伤对心脏功能的影响最为严重 。

NSM的发病机制复杂，目前尚无定论，最为广泛接受的是儿茶酚胺激增假说 。其主要机制包括：① 心外膜冠状动脉痉挛 ；② 急性冠状动脉微循环障碍导致心内膜下缺血 ；③ 儿茶酚胺介导的心肌损伤 ，大量儿茶酚胺增加心肌收缩力和心率使心肌耗氧量增加，同时血管痉挛或内皮功能障碍使心肌氧供减少，导致心肌氧供需失衡，心肌损伤加重。心肌对儿茶酚胺的反应受肾上腺素受体遗传多态性的影响，这种遗传多态性可能与神经损伤后NSM的发病异质性相关。

除了儿茶酚胺激增假说，全身炎症反应和神经激素调节在NSM心肌损伤机制中也起重要作用。脓毒症和感染性心肌病的全身炎症反应可导致急性可逆性的心肌功能障碍 ，同样全身炎症反应综合征与TBI后NSM的进展相关 。严重的神经损伤也会影响激素的分泌，垂体前后叶衰竭导致血管升压素、皮质醇水平和甲状腺激素活性下降，亦会影响心肌细胞 。此外，自主神经和边缘系统功能的紊乱可能促使NSM进展。

NSM目前仍无明确的诊断标准。与其他SCM类似，NSM是一种累及单支冠状动脉灌注区域外的、可逆性区域性室壁运动异常。InterTak诊断标准中指出NSM是SCM的非典型表现 。NSM的诊断依据具体包括以下几个方面。

4.1　ECG的改变

12导联ECG表现为心肌缺血，包括ST段偏移、T波倒置和U波出现。值得注意的是，在Takotsubo心肌病中常见的ST段抬高，在NSM中并不常见 。NSM的心肌缺血症状多见于起病48 h内，随着神经系统疾病的改善，症状多在2周内消失。若根据ST段压低进行诊断，虽敏感度高，但特异性较差。

4.2　生物标志物的变化

心肌坏死的生物标志物对诊断有意义，包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I, cTnI）和血清脑钠肽。cTnI的升高与SAH、心室壁运动功能减退和心律失常的严重程度呈正相关。一项纳入了301例SAH患者的研究发现，入院时出现ECG改变（出现Q波）和cTnI升高是早期左室壁运动异常的独立危险因素之一 ，但此研究未对晚期左室室壁运动异常进行分析。研究发现，发病48 h内高敏感的肌钙蛋白T>89 ng/L或B型利钠肽前体>2 615 ng/L对NSM诊断的敏感度为100%，特异性为79% ，是比cTnI和血清脑钠肽更敏感和特异的生物标志物。

4.3　超声心动图

超声心动图异常也是NSM的主要诊断标准之一，表现为整体或多灶心室壁运动减退伴局部运动异常及射血分数降低。与Takotsubo心肌病相比，心室壁基底部和室中部运动减退在NSM中更常见。

NSM的鉴别诊断需要排除原发性心脏疾病和感染性疾病。ECG出现心肌缺血表现、心脏影像学改变、心肌损伤生物标志物升高是NSM的主要诊断依据。然而，这些表现并非NSM独有，需要与冠状动脉缺血、急性心肌梗死鉴别。

对于存在NSM风险患者的麻醉管理策略目前尚未达成共识，总体原则是围手术期应尽可能避免使儿茶酚胺激增而导致心功能不全的事件发生 。临床医师应高度警惕NSM的发生，对于急性神经系统疾病患者，在发病初期动态监测ECG、心肌损伤的生物标记物和超声心动图，对NSM的早期诊断至关重要。治疗团队的所有成员都应对这种潜在的危及生命的综合征有深刻的认识，并且能在紧急情况下进行有效诊治。目前多数研究认为，对于NSM的首选治疗策略是尽快处理神经系统原发疾病，从而改善心脏症状，而神经系统原发疾病的处理往往需要开颅手术或神经介入手术。

5.1　术前准备和麻醉方法的选择

当患者需要手术治疗时，麻醉医师应在术前对患者的神经系统、心血管系统和全身状况作快速全面的评估，制定合理的麻醉计划。如术前的ECG、超声心动图和生物标记物的变化不典型，对于NSM的诊断和鉴别诊断无法确定时，应在神经外科情况允许的前提下，立即邀请多学科会诊（包括心内科、介入科、检验科、影像科等）。必要时可急诊转入导管室，由心脏介入科行冠状动脉造影术，以排除原发性心脏疾病（如急性心肌梗死等）。

对于SAH或其他自发性脑出血的患者，有条件时可直接转入复合手术室，由神经介入科行全脑血管造影术，明确诊断颅内出血的原因、病变血管和引流静脉等，再决定下一步的治疗方案：行介入栓塞治疗术或开颅手术。在行脑血管造影时，如果患者意识清醒合作，可选择局部麻醉，但是局部麻醉无法抑制患者的紧张心理所致的儿茶酚胺释放，亦有可能引发NSM，因此，局部麻醉联合镇静的方法更可取。镇静药物可选择能有效抑制交感风暴的右美托咪定或小剂量的丙泊酚。当造影结束后决定同期手术时，再改行气管插管全身麻醉。如果患者意识不清无法配合造影检查，则应直接在气管插管全身麻醉下行造影和手术。

5.2　麻醉管理

麻醉医师应严密监测患者的生命体征，监测有创动脉压、CVP和麻醉深度，有条件者可加用经食管超声心动图监测。术中注意维持足够的脑灌注和心肌氧供需平衡，避免循环剧烈波动和心脏负荷增加。气管插管时轻柔操作，缩短喉镜暴露的时间。根据手术操作的刺激程度维持适当的镇痛和镇静，使用阿片类药物和血管活性药物抑制儿茶酚胺过度释放，可有效预防NSM。

术中采取积极的血液管理策略，包括血液稀释、术野血液回收等。如有持续神经电生理监测时，要避免使用影响神经监测的药物，如吸入七氟醚<0.5 MAC，辅以丙泊酚或瑞芬太尼持续泵注，术中不追加肌松药等。

术后给予完善的镇痛并定期随访，随访内容除了神经系统还包括心血管系统的动态变化。

5.3　药物选择

右美托咪定是以蓝斑为作用靶点的药物，而蓝斑是调节应激反应的交感中枢，因此有助于预防NSM。前列地尔可减轻心肌损伤、抑制微血管炎症反应，缓解NSM的症状。有研究显示，多巴酚丁胺和米力农均可增加SAH患者的心排血量，米力农在增加NSM患者心排血量的同时降低SBP，因此米力农适用于SBP>90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，多巴酚丁胺适用于SBP<90 mmHg的患者 。肾上腺素受体阻滞剂（普萘洛尔、酚妥拉明）和肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统抑制剂可降低心肌收缩力，减少心肌氧耗而起到对心肌的保护作用。有研究分析了420例TBI患者，其中22例应用了β受体阻滞剂，结果显示应用β受体阻滞剂可以显著降低病死率 。一项研究对12例死于SAH者进行尸检发现，与安慰剂组相比，使用普萘洛尔和酚妥拉明可降低左心室坏死性病变的发生率 。有研究报道采用大剂量胰岛素（0.5~1.0 U·kg−1·h−1）治疗SAH或AIS患者的急性心肌功能障碍，结果显示输注胰岛素有助于恢复心肌功能 。

一般来说，NSM患者的临床结局主要与神经系统损伤的严重程度有关。一项研究显示，在100例SAH患者中，75例有ECG改变（包括ST段异常、QT间期延长等），这些患者的ECG在动脉瘤夹闭术后的1 d内全部恢复正常 。一项大型荟萃分析共纳入54项研究4 679例Takotsubo心肌病患者，2年病死率约为10.5%，心功能不全是患者死亡和预后差的独立危险因素之一，因此临床医师对NSM应给予高度重视 。

此外，更应重视脑卒中心脏并发症的二级预防，充分理解NSM以及脑心相互作用的机制对于改善脑卒中患者的远期预后至关重要。进一步的研究还需要考虑临床个体化，包括患者年龄、性别、血管损伤严重程度等危险因素，卒中前心脏损害和急性卒中血管重建治疗对心脏功能的影响等因素。

NSM是急性重症脑部病变导致心脏受累的一组疾病，临床表现多样，生化标记物检测、ECG和超声心动图检查呈动态变化，应予以高度关注、早期识别和积极防治。在围手术期管理中应着重监测患者的脑心灌注及功能，避免多器官功能衰竭，改善患者总体预后。