神经外科患者围手术期衰弱的研究进展

【综述】

根据全国第七次人口普查数据显示，我国65岁以上人口占全国人口总数的13.5% 。截至2019年，全球65岁以上人口约为7.03亿，到21世纪中期，这一数字将接近15亿 。随着人口老龄化程度的持续增加，老年人接受各种外科手术治疗的比例也持续增加，老年患者由于其身体机能和生理储备下降，抗应激能力减退，对手术的承受能力相对较差，导致围手术期并发症发生率和病死率增加，这给老年患者的围手术期管理带来极大挑战。虽然人们普遍认为年龄的增加与不良预后有关，但随着麻醉、手术技术和围手术期护理方式的改进，临床医师们逐渐认识到，仅凭年龄不足以评估患者的健康状况或预测预后情况。

多项研究表明，与年龄相比，术前衰弱的评估更能代表老年人的生理储备情况 。衰弱是一种由于多系统衰退、生理储备减少，从而使机体抗应激能力和恢复能力下降的综合征 ，在高龄手术人群中的发生率高达41.8%~50.3% ，是术后产生不良结局和造成病死率增加的独立危险因素。这一观点已经在包括心脏外科手术以及其他非心脏手术（普外科、骨科、泌尿外科等）中得到验证 ，术前对衰弱进行全面评估是指导临床决策，降低手术风险的有效方法。但是目前衰弱在神经外科领域尚未获得足够的关注，不仅缺乏能全面评价神经外科手术患者衰弱的有效工具，且对不同衰弱程度的定义也存在很大的异质性 。

一些神经外科文献显示，接受神经外科手术治疗的老年患者存在预后不良，同时也有多项研究表明老年患者接受神经外科手术（听神经鞘瘤、经蝶垂体瘤、脑膜瘤、胶质瘤以及慢性硬膜下血肿引流 ）的效果良好，其效果甚至可与年轻患者相当。近年来，由于神经外科技术和设备的不断发展，手术创伤越来越小，麻醉监测、ICU治疗以及术后护理的改进对患者的生理机能维护越来越完善，越来越多的高龄患者选择接受神经外科手术治疗 ，年龄本身并不应成为颅脑神经手术的禁忌证。

虽然随着年龄的增长，衰弱的患病率也增加，但是衰弱并不仅仅是一种老年病。在围手术期，衰弱更是一种由年龄和多系统功能损害所致的手术风险的综合体现，身体机能的下降、营养不良、心理和认知功能减退都是造成衰弱的危险因素。现阶段用于描述衰弱的两种模型分别是衰弱表型和缺陷累积模型。

1.1　衰弱表型

衰弱表型在2001年由Fried等 提出，其评估内容包括体重下降、感觉疲惫、握力下降、步速减慢和活动量降低等5项体现生理储备减少的主要临床表现，可量化评价机体的应激反应和能量代谢状态。其代表性的评估工具是由国际营养与老年医学会下属的老年医学专家小组提出的衰弱筛查（The Fatigue、Resistance、Ambulation、Illnesses and Loss of Weight Scale, FRAIL）量表，由疲劳感、抵抗力、步行能力、疾病状况和体重减轻5项内容组成，评分为0~5分，0分为正常，1~2分为衰弱前期，3~5分为衰弱 。有研究表明，与正常患者相比，衰弱以及衰弱前期的患者术后长期存活率偏低 。该方式的评价指标在临床上较易测量，但是由于缺乏对认知功能和心理情绪的评估，使得其对衰弱的评估缺乏全面性。

1.2　缺陷累积模型

缺陷累积模型是加拿大健康与老龄化研究计划组基于患者的病史和体格检查制定的。该模型将衰弱视为功能状态、躯体症状、认知能力和社会支持等各方面缺陷的累积。衰弱指数（frailty index, FI）通过分别评价患者营养状态、合并症、功能状态、生理缺陷和心理健康等方面的相关因素，得出一个在0~1之间的累积分数（缺陷指标数/总指标数）。存在缺陷的指标越多，衰弱的可能性越大，而分数越接近于1则衰弱程度越大 。缺陷累积模型虽然涵盖内容全面，但评估指标多达92项，临床操作性较差。后续改进的类似测量工具包括老年人综合衰弱指数、改良衰弱指数（modified frailty index , mFI）、改良衰弱指数5项（modified 5‑item frailty index, mFI 5）分别在评估指标上做出了不同程度的精简且与FI有较好的相关性，使这一模型在临床的利用率大幅提高 。

以上两种模型都可以在一定程度上识别术前衰弱，并预测手术风险，但二者对于衰弱判断的准确性仍有待提高。目前临床上对于衰弱的诊断仍缺少金标准的测评工具，大部分临床医师对于衰弱的判断还停留在主观判断以及临床经验上。

McIntyre等 回顾性分析了衰弱与非外伤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhages, SAH）患者病死率以及出院回家之间的关系。研究纳入了75例脑血管造影未发现明显出血部位的SAH患者的病历资料，并使用mFI对患者发病前的情况进行评估，将研究人群分为衰弱组（mFI≥1）和非衰弱组（mFI=0）。研究中4例死亡病例都出自衰弱组，与非衰弱组相比，衰弱组出院回家的可能性大幅降低，最后研究结果表明，衰弱是预测脑血管造影未发现明显出血部位SAH患者病死率和是否出院回家的最佳独立预测因素。但是在同一研究团队的另一项探讨衰弱和动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH）的研究中，数据分析结果表明年龄比虚弱更能预测aSAH患者的预后，作者认为这可能是由于老年患者的脑血管功能储备减少，血管损伤后代偿性自动调节能力降低，使得年龄成为影响aSAH预后的主要因素。同时，Kim等 对于自发性脑出血的研究中也未发现衰弱与自发性脑出血后不良预后或病死率增加的相关性。

Shimizu等 回顾性分析了211例年龄>65岁因慢性硬膜下血肿接受手术治疗患者，研究使用临床衰弱量表根据患者入院前的身体状况评估其脆弱程度，并以手术后3个月的改良Rankin评分评价患者术后生活能力作为主要结局指标，研究表明与非衰弱的患者相比，伴有衰弱的慢性硬膜下血肿患者术后生活质量较差。

Harland等 的前瞻性队列研究纳入260例行择期脑肿瘤切除术的患者，并分析了衰弱与脑肿瘤术后并发症、住院时间以及出院转归之间的相关性。结果显示衰弱不仅是住院时间延长和能否出院回家的重要独立预测因素，也与术后并发症的发生率升高密切相关。非衰弱组术后并发症（包括肺炎、尿路感染、深静脉血栓形成、肺栓塞、术后神经功能缺损、脑脊液漏、伤口开裂或感染）的发生率为18.0%，衰弱组为30.3%，与非衰弱患者相比，衰弱患者出现术后并发症的概率大幅增加（95%CI 1.09~3.98），是预测择期脑肿瘤切除术患者术后并发症的独立危险因素。

Youngerman等 分析了美国国家外科质量改进计划数据库中9 149例进行神经外科脑肿瘤切除术患者的病历资料，评估了mFI与术后30 d病死率、严重神经系统并发症（昏迷、脑血管意外或卒中合并新发神经功能缺陷）、住院时间延长和出院地点之间的关系，并将该指标与已建立的风险分层技术进行比较。研究结果表明，术前衰弱与颅内肿瘤切除术后患者的不良预后相关。且术后病死率、严重并发症发生率、住院时间和出院后转入其他护理机构的比例随着mFI的增加而增加，研究还表明与其他变量（年龄、性别、种族、BMI、ASA）相比，衰弱是术后神经系统并发症的可靠预测因子。在另一项探讨衰弱能否预测成年人经蝶垂体瘤切除术预后的研究中也证明，衰弱是术后不良预后以及手术费用增加的危险因素 。

Isobe等 的回顾性研究以BMI和血清白蛋白水平作为衡量衰弱的重要因素，研究分析了265例行颅内脑膜瘤切除术的老年患者（≥65岁）的临床特征，调查了与术后不良预后相关的其他因素。研究发现，颅内肿瘤位置和术前血清白蛋白水平是出院时卡氏评分恶化的相关因素，年龄、肿瘤位置、肿瘤大小和术前血清白蛋白水平是围手术期发生颅内并发症的重要危险因素。相比于恶性程度较低的脑膜瘤，衰弱对于颅内恶行肿瘤治疗的影响似乎更大。Cloney等 对于患有胶质母细胞瘤的老年患者的研究表明，伴有衰弱的患者接受手术治疗的可能性大大降低（P=0.0002，比值比=0.15，95%CI 0.05~0.40），且全因并发症发生率和总生存率都明显下降。

术前对衰弱进行评估不仅可评估围手术期风险，也可改善患者术前存在的高危因素，从而预防术后不良事件的发生概率，进一步优化老年患者的围手术期管理。早期研究表明，术前对衰弱进行评估，并根据患者的衰弱程度与手术团队进行有效的沟通本身就能改善预后 。可能改善衰弱的干预手段包括营养支持、体能锻炼和药物治疗，由于缺乏高质量的临床证据，目前对于衰弱的治疗方式仍然存在争议。

预康复是指在术前增加功能储备的多维干预，其核心原则是有针对性的锻炼计划和结构化的营养优化。有研究表明，预康复可减少术后并发症发生率，改善功能预后 。虽然仍需要标准化的多中心随机试验，但初步数据表明，体质较差的衰弱患者可能从术前运动中获益最多。有系统回顾表明，在术前2周进行每周3次的多模式运动（如有氧和力量训练）即可能降低患者的手术风险 。

营养不良在衰弱患者中普遍存在，并发症增加、住院时间延长、功能恢复受损、谵妄都与营养不良有关 。因此，改善营养状态，补充微量营养素也可成为术前优化老年患者身体状况的有效手段。

以往研究表明，衰弱是神经外科手术预后和并发症的独立危险因素，就神经外科手术而言，mFI每增加一项，病死率增加3~5倍，术后并发症的发生率也相应增加 。但是神经外科文献中对衰弱评估的不同标准和低质量的研究证据等级掩盖了衰弱在神经外科结果中的重要性。目前对于神经外科衰弱的研究有很大一部分是基于美国外科医师协会的国家外科质量改进计划数据库的二次分析，虽然数据的准确性和一致性较高，但由于数据库并不是专门为测量衰弱而设计的，所以在数据提取过程中本身就存在一定的偏差；这也使得手术并发症、病死率、住院时间、是否出院回家成为常见的结局指标 ，而对于神经外科中较为重要的神经功能结局和术后生存质量鲜少提及。大部分研究也仅局限于术后30 d内的不良事件预测，缺少对患者中长期预后的随访和评价。一些前瞻性研究也因为样本量的局限性使其结果难以直接应用于外科手术的决策过程。而且目前尚无神经外科研究表明术前干预降低衰弱程度能否改善神经外科患者的临床结局。未来还需要设计完善的前瞻性研究进一步探索适合神经外科患者的衰弱评估工具及术前干预措施，并对衰弱对患者预后的影响进行更为全面的研究。