三种院前镇痛方式老年髋部骨折患者术后转归临床研究

新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科，乌鲁木齐 830000

新疆维吾尔自治区自然科学基金（2018D01C105）

【论著】

本研究将超声引导下的区域神经阻滞镇痛技术应用与入院前的疼痛治疗相结合，通过监测VAS疼痛评分、应激性指标、炎性指标及术后情况，探究入院前完善的疼痛治疗与术后并发症及预后的关联，为制定合理完善的老年髋部骨折管理策略提供理论依据。

1.1　纳入标准与排除标准

纳入标准：① 2018年5月—2020年2月于新疆维吾尔自治区人民医院创伤骨科就诊；② 年龄≥65岁；③ 预计于48 h内行全髋关节置换手术治疗；④ 因脆性髋部骨折入院手术（脆性髋部骨折定义为股骨颈、股骨头、转子间或转子下骨折）；⑤ ASA分级Ⅰ~Ⅳ级；⑥ 本研究经新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准，患者或患者法定监护人书面知情同意。

排除标准：① 多发性创伤、多发性骨折或其他不符合纳入标准的骨折，如病理性骨折、骨盆骨折、陈旧性骨折；② 患者对试验方法不理解或拒绝试验，对任何一种药物成分过敏；③ 术前24 h内应用过疼痛治疗药物；④ 存在区域阻滞或非甾体类、阿片类药物禁忌证；⑤ 神经阻滞禁忌（进针部位感染、凝血功能障碍、国际标准化比值>1.4、血小板<80×109/L、局部麻醉药过敏）；⑥ 超声下无法辨别解剖结构或无法明确体表定位点（如穿刺部位血肿、股动脉外伤）；⑦ 目前正在进行一项临床试验。

1.2　分　组

符合纳入标准的患者180例，分为3组（每组60例）：非甾体药物镇痛组（N组）、髂筋膜阻滞组（F组）、腰丛阻滞组（L组）。3组患者均于未入骨科治疗临床路径前评估静息及运动VAS疼痛评分。VAS疼痛评分<4分为有效，≥4分则给予弱阿片类止痛针（盐酸曲马多注射液）行补救治疗。

1.3　院前镇痛处理流程

N组，患者入院后按流程进行阶梯化疼痛管理（静息VAS疼痛评分≥4分时给予依托考昔片30~60 mg口服），60 min后若仍然无效给与盐酸曲马多注射液50~100 mg肌内注射，≤400 mg/d。

F组，超声探头置于股神经外侧的髂肌，沿髂筋膜走行向外倾斜探头，由远端到近端的平面内进针，越过髂肌隆起的腹股沟韧带深方穿过，于旋髂深动脉远端回抽确认无血后注入药液。药液配比：0.25%罗哌卡因+地塞米松5 mg，共21 ml。

L组，超声探头于髂嵴的最高点区域分辨出椎体横突、腰方肌、腰丛等结构。平面内技术由外向内进针，穿刺针尖到达腰大肌区域时，连接神经刺激器辅助定位腰丛位置，回抽确认无血后注入药液。药液配比：0.25%罗哌卡因+地塞米松5 mg，共21 ml。

F组、L组于阻滞镇痛30 min后评估静息与运动（被动直腿抬高15°）VAS疼痛评分，30 min后若仍然无效（VAS疼痛评分≥4分）给予盐酸曲马多50~100 mg肌内注射，≤400 mg/d。3组患者术后48 h均放置同样规格镇痛泵（舒芬太尼注射液2 μg/kg，2 ml/h）。

1.4　监测指标

于疼痛治疗前（T0）、疼痛治疗后30 min（T1）、术晨（T2）、术后24 h（T3）、术后72 h（T4）行VAS疼痛评分，于T2、T3、T4时测定血清IL‑6、TNF‑α、P物质浓度。记录患者ICU入住率、住院时间、术后1个月及6个月病死率、各并发症发生情况。术后1个月、3个月及6个月电话随访患者，根据巴氏评分对其进行日常生活能力评估。

2.1　3组患者一般情况比较

3组患者年龄、BMI、性别比、术中出血量、诊断、手术方式比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2　3组患者术前合并症情况比较

F组和L组呼吸衰竭、心力衰竭发生率高于N组（P<0.05）。其他合并症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3　3组患者T2、T3、T4时血清IL‑6、TNF‑α浓度比较

3组患者血清IL‑6浓度随时间变化先升高后降低，血清TNF‑α浓度随时间变化逐步降低。F组、L组T2时血清IL‑6浓度低于N组（P<0.05），T3、T4时血清IL‑6、TNF‑α浓度低于N组（P<0.05）。见表3。

2.4　3组患者T2、T3、T4时血清P物质浓度比较

T2、T3、T4时F组、L组血清P物质浓度低于N组（P<0.05），T2、T3时L组血清P物质浓度低于F组（P<0.05）。N组、L组患者血清P物质浓度随时间变化先降低后升高，F组随时间变化逐渐降低。见表4。

2.5　3组患者T0、T1、T3、T4时VAS疼痛评分比较

3组患者的静息VAS疼痛评分、运动VAS疼痛评分在T1时较T0明显下降，后随着时间的变化有不同程度改变。F组、L组T1、T4时静息及运动VAS疼痛评分低于N组（P<0.05）；L组T0时运动VAS疼痛评分高于F组和N组（P<0.05），L组T1时运动VAS疼痛评分低于F组（P<0.05）。见表5。

2.6　3组患者术后并发症发生情况比较

F组、L组术后至少发生一种并发症的发生率及谵妄发生率低于N组（P<0.05），其他指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

2.7　3组患者术后病死率及预后情况比较

F组住院天数短于N组和L组（P<0.05）。3组患者术后1个月病死率、术后6个月病死率差异无统计学意义（P>0.05），巴氏评分随时间变化逐步升高，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。

本研究从炎性学说及其他应激指标探讨院前区域阻滞对预后的影响，其中的次要观察指标TNF‑α和IL‑6被认为是谵妄的主要原因。P物质属于内源性致痛物质，巨噬细胞刺激P物质产生炎症介质前列腺素2、血栓烷及促炎细胞因子IL‑1、IL‑6和TNF，所有这些炎症因子的释放最终维持新P物质的合成和释放，从而造成恶性循环，使痛觉产生并加重。在本研究中，测定了使用不同镇痛方案的3组患者干预后、麻醉前和术后不同时间点以上指标水平，以探讨院前镇痛与术后并发症及预后的相关性。通过比较发现，干预后N组与F组、L组的血清P物质浓度差异有统计学意义，而F组与L组在干预后差异无统计学意义，表明区域阻滞的镇痛效果优于N组；在T3时，由于手术的创伤刺激，3组P物质浓度均有不同程度改变，在使用相同规格的镇痛泵的背景下，N组较F组、L组差异有统计学意义；在T4，由于麻醉镇痛药的作用的逐渐减退，N组、L组患者血清P物质浓度随时间变化先降低后升高，F组随时间变化逐渐降低，且N组与F组、L组间差异有统计学意义。总体变化趋势符合运动VAS疼痛评分总体趋势。在血清IL‑6与TNF‑α指标中，N组、L组与N组差异同样具有统计学意义，说明更充分的超前镇痛有利于降低患者体内的炎性反应及应激水平。L组与F组差异没有统计学意义，其可能原因如下，一方面是由于L组操作过程更为复杂、技术难度相对较高，且需要患者侧卧位加重对患肢的刺激，另一方面可能是术前不需康复性治疗，对运动性镇痛要求低，无需达到手术镇痛级别。

本研究中术后并发症发生率（21.57%）、住院期间病死率（3.2%）较以往研究结果（并发症发生率30.0%、住院期间病死率5.2%）略低。可能原因是本地区中患者皆已纳入临床多学科综合治疗团队，采用标准化评估及手术流程，缩短了从院前受伤至康复治疗的时间。在术后并发症方面，3组患者术后并发症发生率总体差异无统计学意义，其差异主要表现在术后并发症发生情况、谵妄、住院天数，个别特殊性疾病（吸入性肺炎、静脉血栓、心源性休克、急性心力衰竭）占比低（0.06%），需要多中心、大样本量说明其差异性。患者住院期间病死率、6个月病死率及30、60、90 d巴氏评分差异无统计学意义，表明本研究中的院前区域阻滞虽然可以在术前充分镇痛，降低围手术期炎性反应、应激水平，并减少部分系统术后并发症，但对患者远期预后及转归方面并无明显影响。

虽然本研究显示出主要结果的差异，但本研究样本量是根据既往研究中谵妄的发生率计算得出，而本研究中谵妄的发生率要低于既往研究报道的发生率，因此在检验效率上可能要低于预期，不足以检测其他并发症与院前区域阻滞的关系；另外，在临床治疗过程中，患者检验指标受还可能受其他因素的影响（如当前的代谢状况、既往用药情况、既往骨折和手术等）。