《新英格兰医学杂志》与《柳叶刀》

2021
08/03

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医学镜界
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管是外科医生还是内科医生最为崇敬的杂志莫不过是《新英格兰医学杂志》与《柳叶刀》,因为他们是医学发展史中最为客观的见证者。自1665年1月5日世界上第一本科技期刊《科学家杂志》在法国巴黎问世以来,科技期刊已经有334年的发展史。在这期间有多少科技期刊消失? 但大浪淘沙,真金永烁,跨越整整一个世纪的一批百年老刊,如美国的《新英格兰医学杂志》及英国的《柳叶刀》仍独占鳌头于医学世界。

新英格兰医学杂志《The New England Journal of Medicine》是一份世界闻名的地方性医学刊物。它是美国马萨诸塞州医学会(The Massachusetts medical society)的机关刊物。每星期出刊一期,每半年累集一卷,每卷共26期。其创刊于公元1812年,原名为《新英格兰内科和外科杂志》(The New England Journal of medicine and surgery),至1828年改名为波士顿《内外科杂志》(The Boston Journal medielcal and surgery)。

图片来源于网络

所谓“新英格兰”是指美国的东北部( 后来成为缅因州、新布儿罕州、佛蒙州、麻塞诸塞州、罗德岛州和康尼迪克州) ,是英国人1620 年最早在美洲登陆的地区,也可以认为是欧洲文化最早传入美国、北美洲的地方。当时,波士顿是那里的发展中心,但没有自己的医学杂志。1811 年9 月一位波士顿的著名外科医生约翰·科林斯·华伦(Warren John Collins 1778-1856)和他的同事詹姆斯·杰克逊(James Jackson)( 麻省总医院的创建者之一) ,建议出版《新英格兰内外科和相关医学科学杂志》( New England Journal of Medicine and Surgery and the Collateral Branches of Medical science),后来该杂志于1812 年1 月以季刊形式正式出版。由波士顿的约翰·柯川(John Coltrane)博士具体创办,杂志称为《新英格兰医学与外科杂志》(New England Journal of Medicine and Surgery)。约翰·科林斯·华伦与詹姆斯·杰克逊显然没有预料到,这本杂志能够拥有如此持久的生命力,并在医学界取得巨大的成功。

约翰•科林斯•沃伦是美国历史上一位杰出的外科医生。他的父亲老约翰•华伦1782年创立了哈佛医学院。约翰·柯林斯·沃伦(John Collins Warren)和詹姆斯·杰克逊(James Jackson)一起领导建立了麻省总医院。他们共同创立了《新英格兰医学杂志》。沃伦是骨骼和关节手术的先驱者,发明了治疗绞窄性疝(strangulated hernia)和软腭裂缝(fissure of the soft palate)的手术。1846年,沃伦在威廉•T•G•莫顿医生(Dr. W. T. G. Morton)的协助下,实施了一场利用乙醚作为麻醉剂的公开手术。他在哈佛学院(Harvard College)任教并协助成立了治疗精神病的麦克连医院(McLean Hospital)和马萨诸塞州综合医院(Massachusetts General Hospital)。由于约翰·科林斯·沃伦医生早年跟随自己的父亲学习医学,随后又远赴伦敦和巴黎继续学习,所以他从未在美国获得医学博士学位。但是,由于他对医学的杰出贡献以及成就,哈佛医学院于1819年授予他荣誉医学博士学位。

1823 年4 月29 日另一份医学杂志《波士顿医学情报》( Boston Medical Intelligencer) 在Smith JVC 的主持下出版。该杂志于4 年后( 1827 年4 月) 因财务困难,由《新英格兰内外科和相关医学科学杂志》将其收购( 1828 年2 月) 。两者合并后更名为《波士顿内外科医学杂志》( Boston Medical and  Surgical Journal) ,并改为周刊。1921 年麻塞诸塞州医学会以“一元钱”的价格买下这份杂志,重新命名为《新英格兰医学杂志》( New England Journal of Medicine.NEJM )。新的《新英格兰医学杂志》杂志的首任主编是瓦尔特·普兰提斯·鲍尔(Walter Prentice Bowers1921–1937)。

《新英格兰医学杂志》至今仍是世界医学界权威杂志之一,它所刊载论文的原创性为其保持着旺盛不衰的生命力,在该杂志上发表的论文与在“自然”( Nature) 、“科学”( Science) 上刊载的文章具有同等的学术价值。根据2010 年“杂志引用报告( Journal Citation Reports) ”的记述,它的影响因子为53.48。

一代又一代的医生在信奉和质疑的两极间摇摆不定,他们为医疗实践寻求更合理的基石。1812年1月,《新英格兰医学杂志》创刊号的第一篇论文是约翰·科林斯·沃伦写的一篇关于心绞痛的文章。沃伦的临床描述听起来依然很熟悉,但他的治疗方案却地地道道的匪夷所思。一位患有“多血症”的波士顿牧师,常有心绞痛发作。沃伦给他施行了放血疗法。放血后,给予鸦片、强力泻药,然后在患者胸部上放腐蚀剂,病人胸部起了水泡。但是患者的心绞痛发作却越来越频繁和严重,沃伦尝试用“魔鬼的粪便”阿魏胶(因其带有硫磺和粪便的气味)以及更多的腐蚀剂硝酸银,致使牧师胳膊和大腿上的水泡破裂。由于临床症状恶化,沃伦把牧师转送到佐治亚州治疗,病情得到缓解。当牧师回到波士顿,症状再次加剧,华伦给他开了砒霜并加大放血力度,但没有起作用。在病人死亡之前,沃伦记录下了使用烟草可使患者病情有所改善。今天看来,沃伦的治疗方案似乎是过度且无用。

回顾外科革命似乎也是一个复杂的过程。外科的革命要求多方面的精细组合,麻醉、无菌操作、外科医生、麻醉师、护士、高压灭菌器以及重新设计的手术室。1812年的《新英格兰医学杂志》还有一篇论文建议枪伤患者“大量放血”。这是一种似乎自相矛盾的治疗方案,让人百思不得其解。然而,1912年《新英格兰医学杂志》百年庆时,外科医生已经掌握了无菌操作技术和现代手术室的“仪式”。《杂志》的内容充满了创新,包括腹部手术、血管手术、整形外科手术、妇产科手术和胸外科手术,这在此前是不可想象的。此外,在《杂志》百年庆的那年,柏林的Paul Ehrlich发表了一篇关于抗生素治疗的热情洋溢的报告。他一直致力于寻找一种可以选择性杀死梅毒螺旋体而对宿主无害的特定治疗方案。在605次失败后,抗梅毒药物606(砷凡纳明)成功了。

2012年《新英格兰医学杂志》二百年庆时,外科医生已经专科化。《杂志》的内容仍然充满创新并有了更多的外科专科的技术发展。1925年6月28日一个12岁女孩接受了心脏二尖瓣狭窄治疗手术。尽管现在二尖瓣置换很常见,但是那个年代,只能在她狭窄的瓣膜上划一刀以缓解症状。虽然如此,这项手术可能是胸外科的开山之作。1954年12月23日Joseph Murray和David Hume在波士顿的Peter Bent Brigham Hospital施行了第一例成功的人类肾脏移植手术。尽管当时没有抗排斥药物,但幸运的是,接受肾移植的小伙子的供肾来自于同卵双生的双胞胎兄弟,他幸运的再活了8年。1981年7月2日 这是肿瘤外科学上里程碑式的事件。一直以来乳腺癌患者都需要接受根治性的乳癌根治术,这种传统的手术方式一直追溯到1882年Halsted的贡献,但手术创伤很大,副作用很多。在这一年的随机对照试验中,小于2cm且淋巴结阴性的乳腺癌患者,切除肿块所在的1/4象限乳房加上淋巴结清扫和放疗可以获得与乳腺癌根治术同等的疗效。肿瘤外科自此开始由巨创走向低创,而不是盲目扩大切除范围,开始重视了肿瘤生物学。这些外科专科的技术发展仅仅是外科科学革命的冰山一角。

杰佛瑞·德拉任(Jeffrey M. Drazen),一位 NEJM诞生200年时的主编(2012年),他如此描述《新英格兰医学杂志》的发展变化。“200年前,NEJM诞生时,手术既无麻醉,也不清洁;癌症和艾滋病还是未知的疾病;人们对传染病讳莫如深”。“如果你能够返回头阅读我们的文献,你会发现,1812年,订阅杂志的一名医生会写信讲述他的行医经历和经验,其他读者可以对此发表评论,表达观点;到了19世纪末20世纪初,人们开始报道对医学界影响广泛且深远的发现,比如第一例X光、第一次使用抗生素来治疗感染,这些影响如此之大,我们都不需要用数据说明。”德拉任还谈及杂志在过去200年取得的最大成就时,仅仅用了几个例子就足以彰显他的自豪之情:1948年对白血病儿童首个病情缓和治疗的报道;1981年对乳腺癌乳房肿瘤切除术的报道;1981年对首例同性恋相关免疫缺陷确诊的报道。尽管如此,德拉任强调“但是事实上,NEJM并没有做出这些成就,我们只是报道它们。”

作为一本医学专业刊物,NEJM既是观察者,也是传播者。他见证了从粗放到精细手术的崛起,人们可以从NEJM中看到外科发展的重大事件。1846 年麻省总医院的阶梯示教手术室( 不久后更名为“乙醚圆厅”) ,在约翰·柯林斯·沃伦主持下向公众展示了麻醉下施行的外科手术,这一消息立刻在杂志上报道,很快在外科界得到了推广。19世纪后期微生物学说的兴起,在杂志上产生热烈争论,对“无菌外科”“无菌接产”等减少感染的观点达成共识。麻醉的发明为外科手术开辟了第一道门户,试想没有麻醉如何开展手术。随着“麻醉”和后来“无菌术”( 堪称第二道门户) 的发明,外科突飞猛进地发展起来。1882 年杂志发表了人类第一次经腹部切除已坏疽的阑尾手术成功; 接着甲状腺次全切除术、耻骨上切除前列腺术、全胃切除术、胸部外科手术、关节修复术等,一个个“第一”相继问世。从该杂志上刊登的学术论文充分反映了外科医学前进的脚印。1812 年该杂志创刊时外科的文章仅占10%,1842 年达到30% 多,1900 年几乎达到60%。1973 年2 月,该杂志发表了在预防肠癌的筛选检查中应用结肠镜切除息肉的首例报告。作者报告了218 例患者一共切除了303 枚息肉。

1895 年麻省总医院的Cabot R 医师开始运用个例资料,包括手术所见、非确定性诊断和尸体解剖所见,在他的办公室开展病例“抢答练习”。1923 年开始,《新英格兰医学杂志》杂志以“麻省总医院个例报告”为题( 包括临床病理讨论会) 开辟专栏,直到今天。这些疑难并富有创新性的教学病例仍是该杂志继续教育的重要一环,它和后来又创建的“临床医学影像栏目”,对全世界的医学界继续发挥着重大影响。

《新英格兰医学杂志》每周一期,可以设想它的编辑、出版等工作量有多大,效率有多高,需要多大的坚持和毅力!如果与另一份闻名于世、也是每周一期的医学杂志英国《柳叶刀》(《Lancet》)相比,它创立的更早( 后者创建于1823 年),《柳叶刀》的影响因子为33.63。

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《柳叶刀》于1823年10月25日发行创刊号。自创刊以来《柳叶刀》一 直是秉持革新主义的医学刊物。在180多年后,《柳叶刀》在整个医学界的发言仍保持着其独立性和权威性。因为《柳叶刀》从创立至今始终保持独立,未曾加入任何一个医学或科学组织。托马斯. 威克利(Thomas Wakley是该杂志的创立者。托马斯. 威克利及其继任者旨在在世界范围内将最卓越的医学科学出版物和一腔热忱相结合以对抗那些侵蚀医学之价值的力量

《柳叶刀》杂志的起初将来自伦敦教学机构中抄录的医学讲座整理刊出。此后以探寻发表可引发医学实践变革的高质量临床试验及回顾性文章。50年后,1867年杂志发表了外科历史上的里程碑的事件——李斯特外科消毒法。1918发表瑞尔斯(Rivers)的关于研究炮弹休克症的治疗方法,使得人们对现称做创伤后应激障碍的病更为全面的理解。1940发表弗洛里(Florey)有关青霉素价值的论文。青霉素是人类历史上发现的第一种抗生素。

《柳叶刀》发表的主题及文章格调则在每周由三位主编交流后而确定;优先发表的论文则通过the lancet.com提前快速发表;并且《柳叶刀》系列专业月刊的持续成功可确保《柳叶刀》深入探讨医学中主要学科的知识。

 托马斯. 威克利(Thomas Wakley)在1823年创立《柳叶刀》时,讲道“柳叶刀犹如拱形窗口,让光亮透入,或亦是锋利的手术刀,以切除陈杂,我意谓《柳叶刀》赋有上述双重含义。” 至今,此价值理念仍存于该杂志之精髓中。



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关键词:
柳叶刀,杂志,外科,手术,论文

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