张晓伟|但行实事,不忘初心

2021
08/03

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晔问仁医
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张晓伟

但行实事,不忘初心 



人物介绍


张晓伟,复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科副主任医师带组主任;医学博士

中国临床肿瘤学会肿瘤营养治疗专家委员会 委员

中国抗癌协会肉瘤专业委员会骨转移瘤学组 委员

北京科创医学发展基金会黑色素瘤专业专家委员会

上海抗癌协会多原发与不明原发肿瘤专委会 常委

上海抗癌协会肉瘤专业委员会 委员

上海抗癌协会黑色素瘤专业委员会 委员

上海抗癌协会肿瘤药物临床研究专委会 委员

上海抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会 青委委员

主持国家自然基金项目2项;参与完成国家级“十二五、十一五重大攻关”、国家自然基金项目及省部级课题11项。获得教育部科技进步奖二等奖、上海医学科技奖三等奖、中国抗癌协会科技进步奖三等奖等。

擅长软组织肉瘤、黑色素瘤、原发不明肿瘤、多原发肿瘤及消化道肿瘤,皮肤肿瘤等少见疑难实体肿瘤的综合治疗。参与完成全球多中心临床研究及国内多中心临床研究20余项,具有丰富临床研究经验。目前研究主要集中在肿瘤复发转移、耐药及机制研究。

第一视角

张晓伟


“生命的坚韧是不可预料的。”身为肿瘤内科医生的张晓伟不禁感叹道。

有时对于肿瘤患者及其亲人而言,生离死别在所难免。在医学道路上,每一次经历都会让张晓伟思考生命的意义和价值。当真的看惯了生死的时候,他总认为死亡是一场和亲人告别,去往一个未知时空,且一去不归的长途旅行。

想要成为一名好的临床临床医生,扎实的专业素养和临床技能是必须。除此之外,还需要具备敏锐的嗅觉,这种专业敏感性是靠长期在临床一线摸爬滚打积累起来的,唯有具备临床实践经验的积累,才能知道诊断的依据及研究的方向是否可以解决具有巨大临床意义的问题,使患者获益。

当我问及如何练就敏锐的临床直觉,张晓伟语气坚定:“两个字‘沉淀’。所谓临床直觉,其实是指基于工作中对各种病人的病情判断、理论基础的再学习、治疗成功或失败案例的经验总结等方面逐渐培养出来的一种职业警惕性。具体而言,不仅需要扎实的医学基础知识;还有对临床探知的兴趣。,作为医生面对活生生的病友,如果对病情诊断不严谨,揣着旧观念止步不前,那很可能会让患者错失很多可选择的机会。因此身为医生,要永远保有一颗敬畏之心。但行实事,只问耕耘,时间会沉淀一些东西。除此以外,追踪转归在临床实际工作中也是至关重要的;面对科学,有时也需要学会怀疑。我们尊重权威,但不能迷信,医学的进步永无止境。经验固然重要,但高度发展的肿瘤医学,及不断出现的新的治疗方法,需要投入更多的精力不断的学习和思考,不照搬,不盲从,稳中求进。唯有如此,我们才能在遇到紧急、复杂、凶险的病患时,游刃有余,在危难时刻迅速做出正确决策。”

“衰老、死亡和意外固然是生命的镣铐,虽然很多肿瘤患者不得不告别这个世界,但每个生命都是可贵而有意义的。‘有时,去治愈;常常,去帮助;总是,去安慰。’哪怕身患重疾仍可戴着镣铐跳舞,或许医患一起努力终将会看到生命的奇迹。”张晓伟如是说。



1.坚定的从医之路

时隔多年,张晓伟仍能记起那样的瞬间:七八岁时,母亲的那场重病,医院苍白的墙壁和冷寂的空气,周围人窃窃的议论和夹杂同情的眼神。母亲几次告病危,又被医生几次从鬼门关中拉回,医学的崇高,第一次将他深深触动。


“高考填报志愿时,我的选择全是医学。”张晓伟笑道。


这个决定,是违背父亲意愿的。家中代代从事建筑行业,父亲希望孩子在家族铺好的道路上轻松行走,张晓伟却执意从医。那身象征着生存与光芒的白大褂,他魂牵梦萦地追逐着。


忙碌充实的5年的大学生活,庆幸能够静下心来沉淀一些东西。他对神经内科很是着迷。


第一次听到“‘动眼综合症’(由于神经的问题,人的全身除了眼睛,其他地方都难以动弹),也痴迷了喜欢了神经科,花了2年时间学习神经解剖和“高大上”的神经支配。


更神奇还在后头。


2005年,张晓伟在实习的第一个科室肿瘤科,亲眼目睹了一个年轻肺癌患者的离开。


“印象非常深刻的是,他临终时,一家人都在哭泣,三岁的女儿却在笑。这样的反差对我触动极大。”肿瘤,这个初次直面的疾病,竟能如此迅速地夺走一条鲜活的生命。很难描述那是种什么样的感受,但张晓伟知道,这个深受触动的瞬间,是他和肿瘤缘分的起点。


那时,多数医院的肿瘤科初初成立,各类药物新兴出现,行业一片空白,发展潜力无穷。任何尝试都有意义,任何设想都有可能。2006年本科毕业后,张晓伟开始了研究生科研。依然深刻记得第一次转染基因,结果肿瘤细胞完全死亡,兴奋了一个晚上睡不着,感觉肿瘤要被攻克那种惊喜,随着对肿瘤的认识,其它肿瘤攻克之路又何其漫长。


博士期间,张晓伟由于个人喜好,开始进行从事当地比较热门的肿瘤干细胞研究,三年博士生活,收获颇多,精心做了很多的事情,很多的基础其实都是那时候精心锻炼。导师李进主任,很多大格局,大思路的理念,深深的影响了我。彼时,他的临床与科研方向是,胃肠道大瘤种。


工作后经验是医学的基础,初入复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科,花了很多经历去收集病历资料,积累了丰富的经验和资源。这十年的奋斗辛苦而劳累,有时,总难免懈怠与疲倦。


走上学医道路,源于小时候母亲的生病的经历。但命运往往捉弄人,2014年12月,母亲因突发疾病,二月不到时间猝然离世,又是当头一棒。在上海住院期间的的这五十天,每一个场景至今仍历历在目。张晓伟感叹,“母亲的去世,是我人生中最大的遗憾”。其实很多时候换位思考一下,患者和患者家属的诉求或许会理解更透彻。或许正因为这一刻,突然觉得应该继续更加努力做一点事情,不辜负自己年少的梦想。


既然要有所作为,便要有魄力改变。


从2018年参加中组部发起的支援云南项目,静下心来思考了很多,回到上海后,刚好专业需要,专业方向需要转换一下。这不是一个能够随意做出的决定。前面的十年探索,在胃肠道大瘤种方向累积的成就与沉淀,如何取舍?如何回答?思考了整整四个月,张晓伟终于决定,转换十多年的专业,聚焦小瘤种,从零开始。


“这是一个巨大挑战,也是一个新的机遇。”




2.聚焦小瘤种

所谓小瘤种,就是少见的肿瘤,黑色素瘤,骨软组织肉瘤,原发不明、多原发肿瘤等疑难肿瘤,与常见肿瘤相比,在我国发病率较低,患者总数较少,相关临床研究的开展存在较高难度,并且临床经验相对不足。同时,由于小瘤种临床上受关注少,专科医生相对偏少,其诊治长期处于一种不规范、落后的状态,尚缺乏统一的诊疗途径。

 

“这一领域存在大片的空白,无路可走的情况下,只能摸索着前进,便也成了路。”张晓伟说道。

 

黑色素瘤,是小瘤种中的重要部分,主要分为肢端、皮肤、黏膜、消化道等各种类型,目前病人数量极少,尚难以形成数据库。另外,还有原发部位不明的肿瘤,其研究就像“福尔摩斯探案”,病例稀少,难以突破。当然,也有患者众多的小瘤种。

 

骨软组织肿瘤,占恶性肿瘤1%-2%,分型复杂,有一百多种亚型,一般的医院难以鉴别,往往无法针对性用药。因此,复旦肿瘤医院门诊的患者尤其之多。张晓伟平均一天要看40余个病人,接手的都是来自全国各地的黑色素瘤,骨软组织肉瘤等少见疑难病人。

 

“有些肿瘤可能医生也没听说过,例如隐细胞癌、假肌源性血管内皮瘤、SMARC4基因缺失肉瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤等,虽然门诊工作繁忙,但我不惧怕挑战,面对少见疑难病例,还是愿意投入时间,毕竟越罕见越需要突破,更主要的是这类疾病的患者可能辗转了许多医院,我要把更多的时间留给疑难杂症的病人,给他们希望。”

 

其实,面对每个疑难肿瘤患者,都要系统性地梳理病历、病史等相关信息,耗时可能是普通病患的2-3倍,因此每次张晓伟都是门诊最后走的几个人之一。

 

别人放弃了的病人,张晓伟愿意尝试。

 

腺泡状横纹肌肉瘤的病人,每天只能趴在床上;贫血极其严重,手术指标不合格的病人,没有其他医院愿意收治......“这些无处求医的病人,我都愿意拉他们一把。不管对方知不知道我,我都愿意收入治疗。”

 

如今面对最大的挑战就是少见瘤种,缺乏相应的病例库,要收集这些患者信息,沉淀数据,需要投入大量的时间和精力。从病人手术直到最终结局的进展脉络,张晓伟喜欢一条一条地梳理清晰,很累,但他觉得很有价值。




3.脚踏实地,科学探索创新的治疗方法

深耕肿瘤数十年,张晓伟曾参与完成全球多中心临床研究及国内多中心临床研究20余项,而如今,他更聚焦于少见疑难复杂肿瘤的诊疗,尝试探索新的治疗方案。近期,有一位江西的高干病人,患有肝脏肉瘤样癌,术后数月,再度出现腹部肿瘤,在外院药物治疗三个月内换了三个方案,结果均告无效,肿瘤进展非常迅速。张晓伟接手后,采用了PD-1联合抗血管TKI,目前肿瘤稳定已经2年了,大大优于传统的治疗方案。也正是一个个患者惊喜的疗效,也促成了张晓伟牵头的一项全国多中心研究,也期待更多的创新方案能够不断的问世,服务于这部分少见肿瘤的患者。


“肿瘤治疗更多按照循证医学证据,按照指南框架下的规范化治疗,但对于少见疑难肿瘤,缺少成熟的道路,缺少相应的临床研究,所以更多地需要去开拓,去创新。


肿瘤治疗需要考虑很多因素,目前大多数肿瘤的治疗手段都是杀灭肿瘤。但其实攻克和消灭肿瘤的愿望,没有那么简单,肿瘤的狡猾和伪装,远远超过我们的预期。


其实,有时候更多的应该选择是要尊重肿瘤。


从生物学行为发展来看,很多疑难肿瘤即便采用了很强药物治疗,你会发现肿瘤纹丝不动,患者却出现了不耐受的情况。肿瘤就像睡着了的小老虎,有时不合理的药物治疗,或许会小老虎醒来,不断长大成为大老虎,其实在这个阶段,我们应该选择更多的观察,让患者获得高质量的生活,因为这个阶段的的肿瘤睡着了,我们不必惊扰它。


远处寡转移的肿瘤病人,正是他发现的一大肿瘤治疗突破口。


肿瘤的远处淋巴结寡转移,本不应手术。“其中一位年轻胃癌患者,出现左锁骨上淋巴结转移,药物治疗效果很多,药物治疗后,随访半年后,在我的建议下,患者接受了手术,至今已有6年,仍处于无瘤状态。对于这样的患者其实就是一个奇迹。作为临床医生,如何将这小部分患者筛选出来,给他一个根治的机会,一个上颈部淋巴结转移的原发不明肿瘤患者,高度怀疑原发病灶来源于头颈部,做了PET-CT,CT,喉镜,鼻咽镜等,均没有发现原发病灶,后来口腔检查,发现扁桃体稍大,初诊也没有异常,后来考虑淋巴结部位部位,做了一个活检,结果就是一个扁桃体癌,接受放疗和化疗,肿瘤活检完全消失。


一个个奇迹般拯救病人的时刻,是张晓伟最有成就感的时刻。专业的转变,并不意味着彻底的从头再来,从前积蓄的思维与眼界,成就了每一次挽救生命的瞬间。


虽然这部分患者很少,但他希望挽救的病人能多一些,再多一些,如何将这部分患者能够筛选出来,去探索适合不同患者的个体化治疗模式,一直在不断探索中。


“见惯了太多的生死离别,每次都触目惊心,作为医生但绝不应该麻木。医学虽然在进步,不断有针对肿瘤的新的治疗方法。但作为医生,如果将这些武器发挥好,需要不断的学习和思考。做医生始终要兢兢业业,担起责任。更喜欢踏踏实实地做事。一个阶段,只做好一件事,不问江湖,只做实事。”




/   口述实录   /


 


Q

A

晔问仁医


张晓伟



 

晔问仁医

虽然目前我们依然“谈癌色变”,但随着科技进步,医学发展,很多癌症都已经进入到了综合治疗的时代。尤其针对晚期癌症或术后复发转移的病人,在过去可能没有很好的治疗方案,但现在可以选择多种化疗方案,同时可联合多种靶向药物,乃至联合免疫治疗。关于这方面,张主任一定有着丰富的临床经验,可否与我们分享一二?

张晓伟

靶向药物刚出现时,我感到非常神奇。第一次看到卡培他滨,我把说明书反反复复研究了很多遍。有一位肺癌脑转移的病人,通过靶向药物治疗,现在已经11年了,依然健在。

肿瘤治疗有时候要做减法。手头部分病人,发现生物学行为缓慢惰性,我采取的方法是不治疗、仅随访。这个方案的开始是谨小慎微的,但随着经验的积累,我发现,某些类型的肿瘤最适合的疗法就是不治疗。将发展缓慢的肿瘤筛选出来,配合患者医院,长期随访;发展非常快的、标准治疗方案无法应对的肿瘤, “悬崖理论”(肿瘤负荷大,很快会掉下悬崖,有可能生存时间很短的患者),患者的脏器转移严重、肿瘤负荷非常大,身体机能就在悬崖边缘徘徊,这时,没有所谓的原则,所有可能有效的方案都一锤子砸下去,或许就能把患者一把拉回。先解决生命危险,再考虑后续用药。


 

晔问仁医

同时也想请教目前精准医学在各项肿瘤内科的治疗中占据怎样的地位?

张晓伟

个体化的诊疗非常难,如何让病人既能高质量地生存、又能长期存活,个体化的化疗非常难。但精准医学非常有效,先单药,再联合,再靶向联合,曾有一位病人生存了七年半。


 

晔问仁医

人工智能在肿瘤治疗中有哪些应用?

张晓伟

第一,分子影像的突破。第二,AI辅助病理诊断应用广泛。AI能够捕捉肉眼难及的许多参数,与自身正常特征做比对,综合得分后,辅助肿瘤诊断。这些数值或可替代部分的免疫组化指标和基因诊断,费用降低,缩短时间,有很强的应用价值。然而需要的标本量太大,短时间内难以有所突破。


 

晔问仁医

除了临床,您在科研方面也取得欣喜的成就,谈谈你对以往科研的认识和收获?

张晓伟

以往研究生期间做了一些研究工作,但更多是基础方面,但这些研究结果距离我们临床应用还有较远的距离,对于肿瘤干细胞投入了很多的精力,当然通过这些基础研究的认识,其实可以让你更好的认识肿瘤的生物学的复杂性,我们在临床治疗肿瘤上更应该学会“尊重”肿瘤,而不是简单粗暴的去杀伤消灭肿瘤。但目前更多希望从病友临床需要角度出发,在少见肿瘤(软组织肉瘤及黑色素瘤,疑难少见肿瘤)中去探索优化以往的治疗。

前期的积累,在软组织肿瘤及黑色素瘤积累较多的经验。目前已经牵头了三个研究开展起来,这些研究的灵感更多是来自以往治疗探索上提出的,希望尽快这些研究结果能够验证出来,为少见疑难肿瘤做出一点贡献。


 

采访/晔问仁医     编辑/汪奥丽


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关键词:
黑色素瘤,药物治疗,张晓伟,肿瘤

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