【上新了 第85弹】高容量血液透析滤过是否比血液透析对透析患者的体力活动带来更有利的影响

• 通常肾透析患者在透析期间测量的活动水平降低，而肾移植患者测量的体力活动(PA)水平通常高于透析患者

• 尿毒症毒性被认为是影响透析患者低活动水平的假设因果因素 

• 鉴于高容量血液透析滤过(HDF)可更大程度地清除高分子量尿毒症潴留溶质，因此被认为比血液透析(HD)的结局更好，需要研究HDF是否对透析患者的体力活动带来有利影响

195例维持性血透患者

HDF vs 高通量HD

在基线时获得了176例(HDF = 89；HD = 87)患者的有效活动数据，在3个月时获得了173例(HDF = 88；HD = 85)患者的有效活动数据，在6个月时获得了162例(HDF = 83；HD = 79)患者的有效活动数据

• 基线时，HDF与HD组之间的透析后24h 体力活动（PA/24h）无差异; 在3个月时，HDF组的PA水平与基线一致，而HD组的活动步数明显减少(HDF 5303±3442 vs HD 4249±2734，P = 0.03)；6个月时两组间无显著差异

• 3个月和6个月期间PA/24 h变化差异评估（线性混合效应模型，LMM）显示HDF与HD之间无统计学显著差异。尽管与HD相比，HDF患者每24h多走538步

• 6个月时，相对基线变化的差异显示，在透析后 > 11.0至 < 15.5h期间，HDF患者比HD多保留了544个步骤(95%CI 37–1051)

• 3个月和6个月时，与HD患者相比，HDF患者的Kt/V分别高0.2和0.1，尿素下降率(URR)分别高5和2.5%

• 在6个月随访期间，有5例SAE包括住院或死亡(HDF：n = 3；HD：n = 2)和10例非严重AE (HDF：n = 2；HD：n = 8)

• HDF和HD之间的SAE（对数秩检验；P = 0.63）或AE（对数秩检验；P = 0.20）发生率无差异

• 经研究者和指导委员会判定，所有SAE/AE均与HDF干预无关

该试验发现，与分配至高通量HD组的患者相比，随机分配至HDF组的活动性无统计学显著改善

结合这篇去年发表的研究谈几个RCT设计的观点：

本研究具有血透研究常见的power不足，随访时间过短等缺点，那么传统经典的explanatory RCT（解释性随机对照试验）是否适合此类研究，会不会pragmatic RCT（实用性随机对照试验）更适合？那么explanatory和pragmatic RCT有什么区别呢？请见下图。

Pragmatic RCT有以下特点：

• 随机研究设计：随机化可确保治疗组之间的获益和危害比较不会受到基线对预后差异的影响（“预后不可比较”）

• 与真实世界人群相关的试验结果：与explanatory RCT相比，pragmatic RCT入组了与目标人群更相似的参与者，尤其是那些具有可能影响结局事件发生率和治疗反应或“效应调节剂”特征的人，如年龄或疾病严重程度。pragmatic RCT还使用与临床实践相关的对照药物和结局指标，旨在尽量减少试验期间常规临床实践的变化。这将导致在常规临床实践中，pragmatic RCT比explanatory RCT更能推广至患者的研究结果

• 治疗效果的更现实反映：pragmatic RCT 中的治疗反应是治疗策略之间的总差异，包括依从性、安慰剂和其他外部效应的相关影响。与explanatory RCT相比，这可能导致更现实地反映患者可能的治疗效果

• 有效性的早期证据：与仅提供有效性证据的explanatory RCT相比，使用pragmatic RCT能够在药物开发过程的早期阶段提供有效性证据

何时使用Pragmatic RCT设计？

• 指导常规临床实践中的处方决策：当试验结果旨在直接指导常规临床实践中的处方决策时（优化新药/新设备的使用），pragmatic RCT是合适的

• 确定安全性（和疗效）后，需要确定药物有效性：如果在II期和III期临床试验中确定了治疗的安全性（和疗效），与临床实践中的常规治疗进行比较是下一步的工作。在某些情况下，由于存在严重未满足的需求，例如寻找用于危及生命和快速传播感染的疫苗，因此无法进一步评估安全性和有效性。或者当预期II期和III期试验中药物的作用与现实世界中药物的作用之间存在差异时，相关比较尤为重要。这种疗效-有效性差距可能是由于许多因素造成的，例如研究人群的差异和研究中心提供的伴随治疗水平、合并用药和不依从等

Pragmatic RCT有哪些不足？

• 操作挑战：与典型的explanatory RCT相比，pragmatic RCT 的设计可能导致非预期的操作挑战。例如，涉及药物的现实世界处方者，可能需要将研究中心从专业试验中心转移到医疗部门或初级保健机构，这些机构可能没有进行临床试验的全部设备或经验

• 研究设计和操作挑战之间复杂的相互作用：pragmatic RCT 的设计者需要意识到其研究设计选择的后果，并考虑这些选择对结果对常规实践的普遍性、结果的有效性和精确性的影响，其对利益相关者的可接受性和研究的操作可行性