【病案分享】一则肾癌患者术后腹痛案例

2021
08/03

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北中医三院赵鹏程
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  近日治疗一则肾癌患者术后腹痛案例,疗效尚属满意,但治疗过程并非一帆风顺,颇费周折,其中有很多值得反思之处,在此和大家分享。

病例介绍


  患者刘某某,女,62岁,因患肾癌于2021年1月10日在德州市人民医院手术,摘除左肾及部分输尿管,具体病理不详。术后行四周期化疗(具体药物不详)。化疗结束后二十余日,各项检查无特殊异常,亲友介绍,来京就诊。

  诉自术后以来,左小腹及脐下疼痛,渐次加重,伴腹部发冷,得温痛稍减,痛处固定不移,时时作痛,并有上攻之势,偶有呃逆,无恶心呕吐,腰背部及手足亦觉发凉,夜间入睡难,心烦,睡眠轻,梦多,食欲差,二便可。

  查患者面色苍白,神情倦怠,面露痛苦,时时弯腰按腹,舌质暗,舌下瘀斑,舌苔白,脉沉弦细。

辨证:阴寒内盛,络脉瘀阻。

治则:温阳散寒,化瘀通络止痛。

方药:
附子50克(先煎) 炮姜10克 桂枝10克
吴萸6克 川芎15克 木香10克
小茴香6克 当归10克 乌药10克
没药10克 元胡10克 白芍15克
五灵脂15克 夜交藤30克 甘草10克
3副,水煎服 每日一剂

  方中附子辛热,补火温阳,散寒止痛。考虑到患者阴寒内盛,故用量较大,嘱患者家属此药先煎至少一小时。配炮姜甘草取四逆汤之义,另加桂枝温肾平冲降逆,吴萸、小茴暖肝,木香、乌药,元胡行气止痛,归芍养血和血,缓急止痛,川芎、没药、五灵脂活血化瘀,通络止痛,诸药合用,冀其起到温阳散寒,通络止痛之效。

  药尽一剂,家属反馈患者服药后感觉对症,信心大增。嘱患者继续前药,服完3副觉小腹舒服,柔软,疼痛稍减。睡眠无明显改善,夜间心烦,入睡困难,上方加炒枣仁15克,嘱患者继服3副。

  六剂药尽,患者最明显的感觉是腹部暖了,背部及手足也不冷了,疼痛较前又有所减轻,但仍觉左下腹和脐下两处疼痛时时发作。另患者自觉口干,口唇部时有轻微抖动。减附子量至30克,加白芍量至30克,继服三付。

  药又服3副,患者家属说这3副药喝完,感觉腹部及手足冷感觉又加重了,同时腹痛也感觉有加重趋势。考虑病情反复是寒气未尽,寒重药轻,故而又把附子量加至50克,继服3副。

  药尽后患者感觉寒气又轻了很多,但自头3副药后腹痛减轻较多,此后冷感减轻较多,但疼痛缓解不明显,睡眠感觉也没有明显好转。

  问题出在哪里呢?患者系术后患者,疼痛部位固定于左小腹及脐下,并有舌暗,舌下瘀斑,瘀血内阻的考虑亦属合理,为什么效果不佳呢?

  仔细梳理患者病症及治疗前后变化,发现自己忽略了一组很重要的症状,患者一直有入睡难,心烦,梦多,服药后又曾出现口干、口唇抖动,应当是阳气虚不足,阴液也亏呀!于是去桂枝、木香、 川芎温燥之药,加熟地20克,百合30克,丹参15克,鸡血藤30克,滋阴养血活血,继服3副。

  服药后患者反馈诸症大见好转,目前继续治疗中。


  纵观此则病案,感悟颇多。


  从患者总体症状来看,辨为阳虚寒盛自是不难,形成阳虚的原因也可探究。


  经云:“诸病上下,所出水液……癥瘕疝坚痞,腹满急痛……皆属于寒。经云然者,以足太阳寒水,乃肾与膀胱之气,肾阳既虚,则寒水之气益泛,而一值天地杀厉之气,则两相感召,而寒病生焉,是寒之为病,未有不由于阳虚者。


  故温阳散寒,甚是必要,而温阳散寒最得力的药物当数附子。此案最初应用较大量附子,的确效果卓著,失误之处在于稍见功效,尚未稳定,即减少用量,致使病情反复,给患者徒增痛苦。


  另一个失误之处是被患者阴寒盛的表现蒙蔽,忽略了阴液不足的一面,归根到底还是基本概念没有掌握透。作为病邪的阴寒之气强盛,并不代表作为人体基本组成的阴液不虚,阴液不足,虽有活血化瘀通络药物,犹如有舟无水,岂能前行?


  所以在今后的学习工作中,我们还要继续努力,多学多思,以掌握更多的本领,更好地为患者解除病痛。


作者:
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科 赵鹏程

 

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
肾癌,病案,案例,活血,通络

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