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【病案分享】一则肾癌患者术后腹痛案例

2021
08/03
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北中医三院赵鹏程
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一则肾癌患者术后腹痛案例

　　近日治疗一则肾癌患者术后腹痛案例，疗效尚属满意，但治疗过程并非一帆风顺，颇费周折，其中有很多值得反思之处，在此和大家分享。

病例介绍


　　患者刘某某，女，62岁，因患肾癌于2021年1月10日在德州市人民医院手术，摘除左肾及部分输尿管，具体病理不详。术后行四周期化疗（具体药物不详）。化疗结束后二十余日，各项检查无特殊异常，亲友介绍，来京就诊。

　　诉自术后以来，左小腹及脐下疼痛，渐次加重，伴腹部发冷，得温痛稍减，痛处固定不移，时时作痛，并有上攻之势，偶有呃逆，无恶心呕吐，腰背部及手足亦觉发凉，夜间入睡难，心烦，睡眠轻，梦多，食欲差，二便可。

　　查患者面色苍白，神情倦怠，面露痛苦，时时弯腰按腹，舌质暗，舌下瘀斑，舌苔白，脉沉弦细。

辨证：阴寒内盛，络脉瘀阻。

治则：温阳散寒，化瘀通络止痛。

方药：
附子50克（先煎）　炮姜10克　桂枝10克
吴萸6克　川芎15克　木香10克
小茴香6克　当归10克　乌药10克
没药10克　元胡10克　白芍15克
五灵脂15克　夜交藤30克　甘草10克
3副，水煎服 每日一剂

　　方中附子辛热，补火温阳，散寒止痛。考虑到患者阴寒内盛，故用量较大，嘱患者家属此药先煎至少一小时。配炮姜甘草取四逆汤之义，另加桂枝温肾平冲降逆，吴萸、小茴暖肝，木香、乌药，元胡行气止痛，归芍养血和血，缓急止痛，川芎、没药、五灵脂活血化瘀，通络止痛，诸药合用，冀其起到温阳散寒，通络止痛之效。

　　药尽一剂，家属反馈患者服药后感觉对症，信心大增。嘱患者继续前药，服完3副觉小腹舒服，柔软，疼痛稍减。睡眠无明显改善，夜间心烦，入睡困难，上方加炒枣仁15克，嘱患者继服3副。

　　六剂药尽，患者最明显的感觉是腹部暖了，背部及手足也不冷了，疼痛较前又有所减轻，但仍觉左下腹和脐下两处疼痛时时发作。另患者自觉口干，口唇部时有轻微抖动。减附子量至30克，加白芍量至30克，继服三付。

　　药又服3副，患者家属说这3副药喝完，感觉腹部及手足冷感觉又加重了，同时腹痛也感觉有加重趋势。考虑病情反复是寒气未尽，寒重药轻，故而又把附子量加至50克，继服3副。

　　药尽后患者感觉寒气又轻了很多，但自头3副药后腹痛减轻较多，此后冷感减轻较多，但疼痛缓解不明显，睡眠感觉也没有明显好转。

　　问题出在哪里呢？患者系术后患者，疼痛部位固定于左小腹及脐下，并有舌暗，舌下瘀斑，瘀血内阻的考虑亦属合理，为什么效果不佳呢？

　　仔细梳理患者病症及治疗前后变化，发现自己忽略了一组很重要的症状，患者一直有入睡难，心烦，梦多，服药后又曾出现口干、口唇抖动，应当是阳气虚不足，阴液也亏呀！于是去桂枝、木香、 川芎温燥之药，加熟地20克，百合30克，丹参15克，鸡血藤30克，滋阴养血活血，继服3副。

　　服药后患者反馈诸症大见好转，目前继续治疗中。

按

语


　　纵观此则病案，感悟颇多。


　　从患者总体症状来看，辨为阳虚寒盛自是不难，形成阳虚的原因也可探究。


　　经云：“诸病上下，所出水液……癥瘕疝坚痞，腹满急痛……皆属于寒。经云然者，以足太阳寒水，乃肾与膀胱之气，肾阳既虚，则寒水之气益泛，而一值天地杀厉之气，则两相感召，而寒病生焉，是寒之为病，未有不由于阳虚者。”


　　故温阳散寒，甚是必要，而温阳散寒最得力的药物当数附子。此案最初应用较大量附子，的确效果卓著，失误之处在于稍见功效，尚未稳定，即减少用量，致使病情反复，给患者徒增痛苦。


　　另一个失误之处是被患者阴寒盛的表现蒙蔽，忽略了阴液不足的一面，归根到底还是基本概念没有掌握透。作为病邪的阴寒之气强盛，并不代表作为人体基本组成的阴液不虚，阴液不足，虽有活血化瘀通络药物，犹如有舟无水，岂能前行？


　　所以在今后的学习工作中，我们还要继续努力，多学多思，以掌握更多的本领，更好地为患者解除病痛。


作者：
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科　赵鹏程

 

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关键词:
肾癌,病案,案例,活血,通络

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