指南与共识 | 肺移植术麻醉管理专家共识(2020版)

2021
08/03

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米勒之声
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导言



肺移植术是终末期肺疾病患者长期存活的有效治疗措施。截至2019年底,全国累计完成肺移植术约2100例。肺移植术患者术前常伴有低氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压(PAH)和右心功能不全等,对麻醉管理,特别是围术期呼吸和循环功能维护提出了挑战


近年来,随着麻醉学科在肺移植术的多学科协作团队中发挥出越来越重要的作用,科学规范的围术期麻醉管理凸显其重要价值,而这也是本专家共识的目的 所在。


 

受体术前评估

1

肺功能评估

  • 肺功能检查  肺功能检查包括通气功能检查和换气功能检查。常用的肺通气 功能参数包括用力肺活量(FVC)第1秒用力呼气容积(FEV1)FEV1%等;常用的肺换气功能参数主要是肺对一氧化碳的扩散能力(DLCO)


 
  • 动脉血气分析   通过监测动脉血气的动态变化,可了解机体复杂的代偿机制与目前的代偿能力,更好地进行个体化治疗,有利于改善患者的预后。

 
  • 6MWT   目前广泛应用于肺移植术前最大运动耐受力的评估,内容包括 6分钟行走距离、行走前后的Borg呼吸困难评分、静息氧饱和度和最低氧饱和度

 
  • 肺通气灌注显像(VPS) VPS可作为单肺移植时选择术侧的重要依据。之后又提出了分侧肺功能(SLF)的概念,强调观察单侧肺的功能以发现功能更差的一侧,通过动态灌注显像观察放射性同位素的分布和动态变化,可更准确地分别了解两侧的肺功能状况。


 
  • BODE评分  是指以体重指数(B)、气流阻塞程度(0)、呼吸困难(D)(见表1)及运动能力(E)为指标,预测疾病进展和死亡危险的综合评估病情的手段。


    表1 改良英国医学研究学会呼吸困难分级量表(NMRC)



    BODE评分目前已成为COPD患者进行肺移植术前的标准评估之一。4个指标的总分即为BODE评分,为0~10分。BODE评分分为4级,其中I级为0~2分,II级为3~4分,Ⅲ级5~6分,IV 级7~10分,级别越高,患者情况越差见表2)。


    表2 BODE评分

                




2

心功能评估

终末期肺疾病最终会形成慢性肺源性心脏病。通过心电图、动态心电图、心脏超声及心功能评分表等整体评估心功能。超声心动图、心导管检查可评估肺动脉压和右心功能;冠状动脉造影及CT血管成像可评估冠状动脉供血能力。


推荐60岁以上患者术前常规行冠心病筛查,高危人群年龄可适当降低


  • 心功能分级  以NYHA心功能分级(见表3)最为常用。大部分肺移植术患者NYHA心功能分级为Ⅱ级或Ⅲ级。需根据客观检查结果,对患者心功能可再行评估。

表3  NYHA心功能分级



对于PAH患者,世界卫生组织也提出了相应心功能分级(   WHO-FC   ):  
Ⅰ级:体力活动不受限,一般的体力活动不会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧或晕厥;  

 
Ⅱ级:体力活动轻度受限,静息状态下无症状,但一般的体力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧或晕厥;  

 
Ⅲ级:体力活动明显受限,静息状态下无症状,但轻度的体力活动就会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧或晕厥;  
 

 
IV级:不能从事任何体力活动, 并可能出现右心衰竭的表现,静息状态下可出现呼吸困难或乏力,并且几乎任何体力活动都可以加重这些症状。  

 
  • 超声心动图  
    经胸超声心动图(TTE ) 是肺移植术常用的术前评估手段。TTE可无创估测右心室功能和肺动脉压,以及左心室大小和收缩功能。


    经食道超声心动图TEE 缩短了探头与心脏之间的距离,可避免骨质和肺内气体对图像的干扰,逐渐成为术前心功能评估首选方法。


    三维TEE3D-TEE 除可行右心功能评估之外,还可以从源头观察冠状动脉的流向、流速、分支等情况 ,在伴有冠状动脉异常患者的术前评估中发挥 着重要作用。

 
  • 心导管检查  对原发性或继发性PAH患者,右心导管检查可测定心房压、心室压、肺动脉压和肺小动脉楔压,可将左、右心室压进行比较,并可根据压力变化进行下一步处理,是诊断PAH的金标准;同时,也可根据测压结果预测患者转归。


 
  • CT冠状动脉造影(CTCA)  肺移植术受体常伴有左心室缩小和心输出量降低,为判断冠状动脉的形态和功能改变,需进行冠状动脉造影或CTCA。





3

其他并存疾病评估


对于并存糖尿病、甲状腺功能异常、高血压、癫痫、肺静脉闭塞症、严重消化系统溃疡病及胃食管反流症等疾病拟行肺移植术的患者,应在术前予以充分评估和针对性治疗,以提高肺移植术成功率和移植后存活率。



4

影像学检查评估


影像学检查需要综合运用,密切结合临床才能对患者各器官、各系统进行准确评估和诊断,制订针对性治疗方案,并对患者转归进行预测。  同时,也是术后复查的有力手段,可对疗效进行评价,并指导术后康复。  肺移植术患者常用的术前影像学评估方法包括X线、CT、超声和核医学检查等。



5

实验室检查评估


与肺移植术麻醉相关的 实验室检查包括:  血常规、血型、肝肾功能、尿常规、粪便常规和潜血、凝血功能、D-二聚体、电解质、糖化血红蛋白、甲状腺功能、血乳酸、血清淀粉酶等。  另外,还需进行受体的感染指标、免疫功能和病原学检测等。


 

供体评估及保护

1

供体选择标准与评估


肺移植术供体根据肺脏质量程度,可分为理想供体可接受供体

  • 理想供体标准

1.ABO血型相容;


2.年龄<60 岁;


3.持续机械通气<1周;


4.PaO2>300 mmHg ( FiO2 = 1.0, PEEP = 5 cmH20);


5.胸部X线示双侧肺野相对清晰;


6.纤维支气管镜检査各级支气管无明显分泌物;


7.痰培养无特殊致病菌;


8.无胸部外伤;


9.吸烟史<400支/年。


  • 可接受供体标准

1.ABO血型相容;

2.年龄<70 岁;

3.吸烟史不作为排除标准;

4.呼吸机应用时间不作为排除标准;

5.PaO2>250 mmHg ( FiO2 = 1.0, PEEP = 5 cmH20) ;

6.胸部X线示肺野内仅有中等量以下渗出影;

7.供体肺和受体肺大小匹配度可根据具体情况行供肺减容术或肺叶移植术;

8.胸部外伤供体,须氧合指数>300 mmHg;

9.存在轻微误吸或脓毒症,经治疗后改善;

10.气道内存在脓性分泌物,经治疗后改善;

11.如行供肺痰培养,需排除多重耐药、广泛耐药或全耐药细菌;

12.多次维护评估不合格的供肺,获取后经离体肺灌注修复后达标;

13.冷缺血时间原则上不超过12 h。





2

供肺获取和保护



 

 

 
       供肺获取前维护  


  • 抗感染治疗  应早期积极预防性抗感染治疗, 后续治疗可根据标本培养结果进行调整。


  • 气道管理   翻身、拍背,每日行纤维支气管镜检查、清理气道,确保肺扩张良好,尤其应防止下叶肺不张。其中,充分清除气道分泌物尤为重要。


  • 液体管理  供肺获取前,尽量限制液体入量。建议减少晶体液用量,提高人工胶体液比例;循环稳定的情况下尽量维持液体负平衡,控制CVP<10 mmHg;必要时行连续肾脏替代治疗,避免或减轻容量负荷过重及肺水肿。


  • 保护性通气  每天至少肺复张1次,可有效防止肺不张及肺泡萎陷。FiO2 应控制在0.4~0.5、潮气量 6~8 ml/kg、PEEP 6~8 cmH2O。避免潮气量过大造成肺泡损伤。


  • 获取前激素的应用  对潜在肺移植术供体,在诊断脑死亡后常规应用甲泼尼龙(15mg/kg)。脑死亡导致的尿崩症可引起严重的水电解质紊乱,建议使用血管加压素治疗。


  • 其他  维持水、电解质及酸碱平衡在正常或接近正常范围。

 

 

 

 
  供肺获取与保存  


供体取仰卧位,正中切口进胸,剪开心包前确认已充分肝素化。依次分离主动脉、肺动脉和上腔、下腔静脉。主动脉灌注管远心端和肺动脉灌注管近心端阻断后,心肺同时顺行灌注。

肺动脉灌注压为 10~15 mmHg,灌注总量为50~60 ml/kg,可根据情况,决定是否增加或减少顺行灌注量;在肺顺行灌注时保持呼吸机持续通气,FiO2=0.5,潮气量10ml/kg, PEEP5 cmH20,平均气道压<20 cmH20,通气频率 14~18次/min。

心肺灌注完成后,游离气管,保持肺中度膨胀,退出气管导管的同时阻断气管,并完成心肺分离。完成心肺分离后对供肺逆行灌注,每个肺静脉灌注量分别约为250 ml。逆行灌注结束后,供肺取出置于器官保存袋中,置于4~8℃冰桶内转运备用。



 

 

 
体外肺灌注技术(EVLP)


EVLP是在常温下保存供肺的新技术,作为供肺评估和术前预处理的平台,是评估边缘供肺质量的有效手段。其适应证主要为:
  • 供肺氧合指数< 300 mmHg


  • 胸部X线片显示肺水肿征象


  • 肺顺应性较差


  • 输血量>10 U


  • 心脏死亡供肺 (撤除生命支持措施到心跳停止>1 h)


便携式EVLP装置改变了供肺的保存模式及保存时间,可对离体供肺进行修复,移植后效果较传统保存方法更好。




 

麻醉前准备


1

药物准备


药物准备应充分考虑患者术前情况和术中可能发生的紧急情况,包括麻醉药品、血管活性药物等。  液体准备包括晶体液、人工胶体液、白蛋白和血浆,适量备用甘露醇。



2

仪器设备及物品准备

特殊监测设备包括双体温探头、麻醉深度监测仪、有创循环压力监测(建议配置3或4个测压导联)、连续心排血量监测、肺水指数、活化凝血时间(ACT)检测、动脉血气分析和凝血功能检测等。


除心肺联合移植术外,所有患者术中需行单肺通气,应备有多种型号的双腔支气管导管和纤维支气管镜等。


对于病情相对稳定的危重症及心脏疾病患者, 以及单侧肺通气时低氧血症的患者,需要制订在麻醉过程中随时进行CPB或ECMO辅助的计划。



3

受体术前准备

包括患者宣教、胸部体疗、运动训练、呼吸肌训练、营养支持等,尤其强调呼吸康复治疗。  

控制感染,首要是治疗肺部感染。同时,应对呼吸道其他部位感染如口腔溃疡和龋齿等进行积极处理;其他部位可能存在的感染灶亦需积极治疗。

麻醉诱导前应进行动脉血气分析、血乳酸、血常规、凝血功能和血液生化指标等检查。


 

麻醉诱导


1

药物选择及应用

建议在有创监测下,采用小剂量、分次用药的麻醉诱导原则,强调全程个体化。选择对生理功能干扰小、对心肺功能无明显抑制的药物,优先选择咪达唑仑、依托咪酯、芬太尼(舒芬太尼)、罗库溴铵或顺阿曲库铵。麻醉诱导时需积极预防低肺顺应性和低氧血症



2

肺隔离技术

无论单肺移植还是双肺移植,术中均需实施单 肺通气以达到有效的肺隔离,一般选择左侧双腔支气管插管。  对于支气管扩张或感染性肺纤维化合并  大量痰液患者,可先插入单腔气管导管,  清理呼吸道分泌物后,再更换双腔支气管  导管。

手术结束后更换为单腔气管导管,有利于术后气道管理。特殊情况下如需术后双 肺不同模式通气管理,可保留双腔支气管导管。



 

术中管理


1

麻醉维持

麻醉维持可采用全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉。终末期肺疾病和患肺切除术可能影响吸入麻醉药摄取,故可尽量选择全凭静脉麻醉。


2

麻醉监测

包括通气及气道参数、血流动力学及肺动脉导管、TEE、体温及麻醉深度等监测。


3

通气管理

需科学实施单肺通气策略:

  • 潮气量4~6 ml/kg(理想体重)


  • 根据不同发病机制,调整 PEEP为3~ 10 cmH2O


  • 视情况逐渐调节FiO2, 维持SpO2 92% ~96%


  • 维持最小的气道峰压和平台压


  • 根据SpO2、PETCO2、动脉血气分析及血流动力学参数变化,个性化调整通气参数。


移植肺开放后,在满足充分氧合前提下,为有效防止移植肺的缺血再灌注损伤,建议采用低浓度氧、高PEEP和低潮气量的肺保护性通气策略,包括


  • 潮气量4~6 ml/kg(理想体重);


  • PEEP 5~10 cmH20,并遵循个体化原则; 


  • 气道峰压<30 cmH2O;


  • 手法或呼吸机肺复;


  • PaO2≥70 mmHg的前提下,尽可能降低 FiO2


  • 维持PETCO2在正常范围或可接受的高碳酸血症;


  • 保持气管内无分泌物。



4

循环管理

患肺切除前,以输注晶体液为主,可谨慎选用人工胶体液补充容量;肺动脉阻断及移植肺操作期间,液体治疗优选晶体液、白蛋白及新鲜冷冻血浆等。


低血压在肺移植术中常见,去甲肾上腺素是治疗低血压最常用的药物,也可使用血管加压素,通过增加体循环血管阻力提升血压。


肺动脉阻断时,血管横截面积减少,增加了肺血管压力,可能导致急性右心室衰竭。治疗原则:减轻肺血管收缩,优化容量状态,保证右心室前负荷,同时避免因液体负荷过重而导致心室扩张。


阻断前应积极处理增加肺血管阻力的因素(包括低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、低体温和浅麻醉等)。多巴酚丁胺和米力农可增强心肌收缩力并扩张肺血管,应作为首选药物。



5

术中分期管理


 

 

 
患肺肺动脉阻断前的麻醉管理



此时管理要点主要是防止低氧血症、高碳酸血症,维持血流动力学稳定 根据CVP、每搏量变异度(SVV)等指标,在容量监测指导下补充适量的晶体液和胶体液,密切监测肺动脉压等血流动力学指标。

建议在肺动脉开放前给予甲泼尼龙和巴利西单抗。免疫抑制剂和抗生素可参照专科建议使用。





患肺动脉阻断后的麻醉管理


肺动脉的阻断进一步增加右心室压力,导致肺动脉压急剧上升,肺血流和每搏量骤减。故而,术中肺动脉阻断前应试夹闭5~10 min,以判断右心功能及血流动力学的可能变化。


管理重点在于,既要保证右心室的收缩功能,又要避免液体超负荷导致的右心室扩张。


在容量管理上,应注意液体量的限制,必要时可选择升压药和正性肌力药物。





移植肺肺动脉开放后的麻醉管理


移植肺肺动脉开放后,肺动脉压骤降,移植肺可因血流灌注急剧增加而导致急性损伤。同时由于肺血管阻力的迅速降低,右心后负荷下降,使得左心室前负荷增加,极易导致左心室衰竭。处理原则:

  • 开放前静脉注射甲泼尼龙500 mg(单肺、双肺移植相同),以预防移植肺缺血再灌注损伤;

  • 对移植肺开放时血容量暂时相对不足的低血压,建议采用血管活性药物;

  • 移植肺开放后,液体补充优选白蛋白,必要时可给予新鲜冰冻血浆,尽量减少同种异体输血。




6

围术期心肺功能支持


ECMO 在肺移植术中,除具有呼吸支持功能外, 还可对受体进行循环支持,能快速改善失代偿期心功能不全,维持循环稳定。如果患者为单纯高碳酸血症或低氧血症,无PAH,可选择V-V模式;如果患者存在中重度PAH或心功能不全,则采用V-A 模式。



7

移植肺失功的预防和管理

移植肺失功发生在移植后再灌注早期阶段低潮气量肺保护性通气策略有益于预防 移植肺缺血再灌注损伤,故建议在维持PaO2>70 mmHg的基础上,将FiO2降到最低<30%)。术中大量输液也与严重移植肺失功相关,建议谨慎实液体治疗,科学调控血红蛋白浓度和凝血状态




 

术后管理

一、气管拔管时机


1

气管拔管时机

早期气管拔管指征


  • 血流动力学平稳


  • 无明显缺氧,自主呼吸潮气量5 ~ 8 ml/kg,呼吸频率<20次/min,无创通气支持可维持SpO2 > 92% 


  • 体温正常


  • 吞咽反射恢复。


早期气管拔管后 应给予无创正压通气过渡,随后  高流量鼻导管吸氧与无创正压通气可交替使用  ,以提高自主呼吸的氧合指数。需说明的是,单肺或双肺移植术后的气管拔管指征并无明显不同。



2

术后生命支持

术后早期管理的重点在于,通气支持及脱机、液体与血流动力学管理、免疫抑制治疗、早期急性排异反应监控及感染防治等

推荐肺移植术后的保护性肺通气策略: 

  • 潮气量6~8 ml/kg(理想体重)


  • 气道峰压≤35 cmH20


  •  PEEP 5 ~ 10 cmH20 (不超过 12.5 cmH20)


  • 尽可能降低Fi02


COPD或肺气肿患者接受单肺移植后,不建议使用较高的PEEP, 一般应<5 cmH2O。



3

术后疼痛管理

肺移植术后疼痛剧烈,可加重机体应激反应,妨碍主动咳嗽及呼吸运动,易导致肺泡不张,增加术后肺部并发症风险,并增加慢性疼痛的发生率。


建议采用多模式镇痛,方法包括:PCIA、肋间神经阻滞或椎旁神经阻滞等。


为获得更佳的舒适性,仍需要辅助非甾体类抗炎药物或小剂量阿片类药物来完善镇痛。是否使用PCEA,目前临床意见不一。但如果使用 PCEA,不推荐术前放置导管。



 

结 语


 

肺移植术麻醉优化管理是延长患者生命、提高生活质量的重要手段。围术期需要多学科紧密配合,以保障肺移植术顺利进行,促进患者优质康复。麻醉医生在术前评估优化、术中生命体征监测调控、改善患者预后等诸多方面,均发挥着重要作用。



参考文献:米卫东, 孙立, 等. 肺移植术麻醉管理专家共识[J]. 中华麻醉学杂志, 2020, 40(07):771-778.

         

转载来源:梧桐医学

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
肺移植术,肺动脉,指南,麻醉,管理,移植

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