指南与共识 | 肺移植术麻醉管理专家共识（2020版）

对于并存糖尿病、甲状腺功能异常、高血压、癫痫、肺静脉闭塞症、严重消化系统溃疡病及胃食管反流症等疾病拟行肺移植术的患者，应在术前予以充分评估和针对性治疗，以提高肺移植术成功率和移植后存活率。

肺移植术供体根据肺脏质量程度,可分为理想供体和可接受供体。

• 理想供体标准：

1.ABO血型相容；

2.年龄＜60 岁；

3.持续机械通气＜1周；

4.PaO2＞300 mmHg ( FiO2 = 1.0, PEEP = 5 cmH20)；

5.胸部X线示双侧肺野相对清晰；

6.纤维支气管镜检査各级支气管无明显分泌物；

7.痰培养无特殊致病菌；

8.无胸部外伤；

9.吸烟史＜400支/年。

• 可接受供体标准：

• 抗感染治疗  应早期积极预防性抗感染治疗, 后续治疗可根据标本培养结果进行调整。

• 气道管理   翻身、拍背，每日行纤维支气管镜检查、清理气道，确保肺扩张良好，尤其应防止下叶肺不张。其中，充分清除气道分泌物尤为重要。

• 液体管理  供肺获取前，尽量限制液体入量。建议减少晶体液用量，提高人工胶体液比例；循环稳定的情况下尽量维持液体负平衡，控制CVP＜10 mmHg；必要时行连续肾脏替代治疗，避免或减轻容量负荷过重及肺水肿。

• 保护性通气  每天至少肺复张1次，可有效防止肺不张及肺泡萎陷。FiO2 应控制在0.4~0.5、潮气量 6~8 ml/kg、PEEP 6~8 cmH2O。避免潮气量过大造成肺泡损伤。

• 获取前激素的应用  对潜在肺移植术供体，在诊断脑死亡后常规应用甲泼尼龙(15mg/kg)。脑死亡导致的尿崩症可引起严重的水电解质紊乱，建议使用血管加压素治疗。

• 其他  维持水、电解质及酸碱平衡在正常或接近正常范围。

• 供肺氧合指数＜ 300 mmHg

• 胸部X线片显示肺水肿征象

• 肺顺应性较差

• 输血量＞10 U

• 心脏死亡供肺 （撤除生命支持措施到心跳停止＞1 h）

特殊监测设备包括双体温探头、麻醉深度监测仪、有创循环压力监测（建议配置3或4个测压导联）、连续心排血量监测、肺水指数、活化凝血时间（ACT）检测、动脉血气分析和凝血功能检测等。

除心肺联合移植术外，所有患者术中需行单肺通气，应备有多种型号的双腔支气管导管和纤维支气管镜等。

对于病情相对稳定的危重症及心脏疾病患者, 以及单侧肺通气时低氧血症的患者，需要制订在麻醉过程中随时进行CPB或ECMO辅助的计划。

建议在有创监测下，采用小剂量、分次用药的麻醉诱导原则，强调全程个体化。选择对生理功能干扰小、对心肺功能无明显抑制的药物,优先选择咪达唑仑、依托咪酯、芬太尼（舒芬太尼）、罗库溴铵或顺阿曲库铵。麻醉诱导时需积极预防低肺顺应性和低氧血症。

麻醉维持可采用全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉。终末期肺疾病和患肺切除术可能影响吸入麻醉药摄取，故可尽量选择全凭静脉麻醉。

包括通气及气道参数、血流动力学及肺动脉导管、TEE、体温及麻醉深度等监测。

需科学实施单肺通气策略：

• 潮气量4~6 ml/kg（理想体重）

• 根据不同发病机制，调整 PEEP为3~ 10 cmH2O

• 视情况逐渐调节FiO2, 维持SpO2 92% ~96%

• 维持最小的气道峰压和平台压

• 根据SpO2、PETCO2、动脉血气分析及血流动力学参数变化，个性化调整通气参数。

移植肺开放后，在满足充分氧合前提下，为有效防止移植肺的缺血再灌注损伤,建议采用低浓度氧、高PEEP和低潮气量的肺保护性通气策略，包括

• 潮气量4~6 ml/kg（理想体重）；

• PEEP 5~10 cmH20，并遵循个体化原则; 

• 气道峰压＜30 cmH2O；

• 手法或呼吸机肺复张;

• 在PaO2≥70 mmHg的前提下，尽可能降低 FiO2；

• 维持PETCO2在正常范围或可接受的高碳酸血症;

• 保持气管内无分泌物。

患肺切除前，以输注晶体液为主，可谨慎选用人工胶体液补充容量；肺动脉阻断及移植肺操作期间，液体治疗优选晶体液、白蛋白及新鲜冷冻血浆等。

低血压在肺移植术中常见，去甲肾上腺素是治疗低血压最常用的药物，也可使用血管加压素，通过增加体循环血管阻力提升血压。

肺动脉阻断时，血管横截面积减少，增加了肺血管压力，可能导致急性右心室衰竭。治疗原则：减轻肺血管收缩，优化容量状态，保证右心室前负荷，同时避免因液体负荷过重而导致心室扩张。

阻断前应积极处理增加肺血管阻力的因素（包括低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、低体温和浅麻醉等）。多巴酚丁胺和米力农可增强心肌收缩力并扩张肺血管，应作为首选药物。

移植肺失功发生在移植后再灌注早期阶段。低潮气量肺保护性通气策略有益于预防 移植肺缺血再灌注损伤，故建议在维持PaO2>70 mmHg的基础上，将FiO2降到最低（<30%）。术中大量输液也与严重移植肺失功相关，建议谨慎实施液体治疗,科学调控血红蛋白浓度和凝血状态。

• 血流动力学平稳

  
  

• 无明显缺氧，自主呼吸潮气量5 ~ 8 ml/kg，呼吸频率<20次/min，无创通气支持可维持SpO2 > 92% 

• 体温正常

• 吞咽反射恢复。

术后早期管理的重点在于，通气支持及脱机、液体与血流动力学管理、免疫抑制治疗、早期急性排异反应监控及感染防治等。

推荐肺移植术后的保护性肺通气策略: 

• 潮气量6~8 ml/kg（理想体重）

• 气道峰压≤35 cmH20

•  PEEP 5 ~ 10 cmH20 （不超过 12.5 cmH20）

• 尽可能降低Fi02

COPD或肺气肿患者接受单肺移植后，不建议使用较高的PEEP, 一般应＜5 cmH2O。

转载来源：梧桐医学