科室管理系列之（三十六）—医疗安全改进十大目标之不良事件上报

有医院管理者说，不良事件就是医务部管理，几位医生、几位护理同志、再加上医务的负责人一起讨论即可。

其实不然。例如，送餐的员工，因为老花眼，没有看清床位姓名，不小心弄错了患者的点餐，导致患者过敏休克。其实主要原因就是送餐的员工老花眼。就需要后勤管理者参与讨论的不良事件。

前一段时间，有几位医务朋友在一起吃饭，说到不良事件上报率，各家医院各想奇招，分配到各个部门、各个科室，说是必须完成国家的指令，这种为完成上报而上报，甚至采用“分摊”式的上报，并不少见。会极大影响不良事件的上报质量和医务人员的积极性。

 2019年度，每百名出院人次不良事件/错误（包括主动署名上报及院内系统匿名上报）发生例数全国均值为0.84，院均不良事件/错误上报例数为172.47，床均不良事件/错误上例数为0.23例。虽较前两年有所提升，但与国际相关数据比较，报告率仍有较大的差距。

对医疗质量安全不良事件重视不足，全员患者安全理念、患者安全文化建设内涵不深。

导致部分医务人员仅仅把医疗质量安全不良事件上报当作医院的一项行政任务，缺乏主动识别、上报以及持续改进医疗安全不良事件的积极性和主动性，更无法做到引导患者主动“参与医疗安全不良事件管理；甚至还会有“多一事不如少一事”“报喜不报忧”的处理方式。

 目前大部分医院缺乏医院内部多部门协调机制，闭环管理模式未建立。

 医疗安全不良事件涉及医疗、护理、院感、门诊、药事、设备设施、后勤、行政等医院内部所有部门/科室和医院全体工作人员，医疗机构医疗安全不良事件管理是一项院级工作。

 以医疗质量安全不良事件为抓手，改善医疗安全环境、优化诊疗流程、提升医疗质量和患者安全等方面的不足。

 TIPS: (以下具体内容，大家感兴趣的可以自行权威资料查阅）

不良事件分级

1、一级不良事件

2、二级护理不良事件

3、三级护理不良事件

不良事件分类总共10类。

1类，不良治疗：给药错误、输血、院感爆发、手术核查错误

体内遗留器械、输血反应等

2类，意外事件：跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良。

3类，医患沟通事件：医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等。

4类，饮食、皮肤护理不良事件，包括吸入异物、压疮等等

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