艾滋病医源性传播的风险及预防措施

2021-08-02 09:23 中卫护研院

医源性感染的定义与艾滋病医源性传播途径。

艾滋病自1981年被发现以来，其持续和广泛流行已成为全球严重的公共卫生和社会问题。世界卫生组织估计，至2016年底，全球约有艾滋病病毒（HIV）感染者3700多万^[1]，我国报告现存活HIV感染者/艾滋病（AIDS）病人60多万例^[2]。目前艾滋病的防控形势越来越严峻，随着艾滋病患者越来越多，从高危人群向普通人群扩散的风险越来越高，发生医源性传播的可能性越来越大。因此，掌握艾滋病医源性传播的风险及预防措施具有重要意义。

1 医源性感染的定义与艾滋病医源性传播途径

医源性感染是指在医护治疗中因病原体传播引起的感染。HIV的医源性传播主要有３种途径：第一是HIV感染的患者传播给医务人员，第二是感染HIV的医务人员在行医过程中把病毒传播给患者，第三是患者和患者之间的传播^[3]。其中第一种与艾滋病职业暴露相关；第二种较少见，主要为侵入性操作时引起的传播；第三种为输注被HIV污染的血液、血液成分、血液制品（特别是第Ⅵ因子、第Ⅺ因子），不安全注射为主的“侵入性操作”，使用被污染的精液人工受精和器官移植等^[3]。

2 艾滋病医源性感染的风险

2.1

输注被HIV污染的血液或血制品

输血感染导致的艾滋病最早在需要长期输注血制品的血友病患者之中发现，20世纪80年代早期日本就有1439位血友病患者感染艾滋病。经过30年左右的努力，目前血制品的安全得到了改善。但是在2015年我国新发现HIV感染者/AIDS病人中输血及血制品传播有22例（0.02%）^[4]，输血及血制品传播仍是我国医源性传播的主要原因。

2.2

不安全的侵入性操作

不安全的侵入性操作存在的风险主要为病原体经侵入性操作引起血液传播，常见的侵入性操作包括注射、透析、手术、助产、内镜检查等。近年来随着一次性医疗器械的推行及消毒隔离技术规范的完善，不安全的注射已大大减少，然而我国肖佳庆等^[5]调查显示二级以下医疗机构中一次性使用的注射器重复使用的现象依然存在。

2.3

职业暴露

艾滋病职业暴露和感染以锐器伤为主，其次是是医护人员黏膜因患者血液、唾液、尿液等的微滴或喷溅而导致的暴露。在我国，艾滋病职业暴露也有报道，李建维等^[6]对北京佑安医院接诊的109例艾滋病职业暴露病例的分析显示，针刺伤占60.0%，血液接触13.8%、抓伤11.9%、刀割伤7.3％、咬伤6.4％。虽然该报道研究对象包含了医护人员和执法人员等，但也能反映我国医护人员的职业暴露情况。

３医源性感染预防与控制措施

3.1

输血或血制品传播的预防与控制

（1）提倡无偿献血：目前由于无偿献血短缺，无法满足临床用血需求，商业有偿献血隐藏其中。部分有偿献血员缺乏预防血液传播疾病的意识，生活方式不健康且不懂自我筛查，亦有一部分人利用献血进行免费筛查。

（2）推广自我检测，减少以检测为目的的献血：由于大部分人们对艾滋病患者的歧视及隐私保护的需求，还有检测意识的缺乏，大部分献血者未曾检测过HIV，目前各国已经出现许多种类的自检试剂，然而自检盒目前还未大范围普及，也存在着诸多争议，包括检测咨询及可能引起的一些社会危害需要医疗保健人员及社会工作者去探索解决。

（3）优化临床用血检测筛查，降低残余风险：艾滋病检测“窗口期”的存在是所有风险的根源。预防输血传播最主要的还是献血者和血液的检测和筛查。随着试剂的不断改进，尤其是核酸检测的出现，进一步缩短了窗口期，提高了检测的信效度。总之，世界各国均致力于通过无偿献血、检测筛查等以避免输血传播艾滋病，目前以美国总统紧急援助计划（PEPFAR）为首的艾滋病支持项目每年也花大量的资金支持艾滋病检测、咨询等。但仍存在不少残余风险需要克服。

3.2

侵入性操作传播的预防与控制

（1）严格的消毒隔离制度及一人一针一管：不断完善和规范消毒隔离技术规范，严禁一次性医疗器械的重复使用。我国制定了《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》《医院感染管理规范》《阻断院感注射传播，让注射更安全让（2015-2018年）》等一系列行为规范，并将规范的培训及落实纳入医院的考核评价中，提高医护人员安全操作、避免交叉感染的意识，保障医疗侵入性操作的安全。

（2）推广自毁型注射器等安全型设备：我国自毁型注射器主要还是在疫苗注射中应用，虽然安全保护作用显著，但在其他注射中的应用仍不普遍。应用不普遍的主要原因可能为意识的缺乏和经济核算的驱使，这也是个别医疗保健机构及个人违规重复使用一次性医疗器械尤其是昂贵的一次性器械的主要因素。

（3）提高医护人员预防侵入性操作传播的意识：以安全注射为例，影响我国安全注射的原因可能为安全注射意识与知识的缺乏、安全注射方法与设备的缺乏、经济利益的驱使、监管的缺失。目前应医院感染管理的要求，医院均有各种各样的包含安全注射知识的医院感染培训并纳入考核范围内，通过培训提高医护人员安全注射的知、信、行，但仍存在不少问题。

3.3

艾滋病职业暴露的预防和控制

（1）预防锐器伤：职业暴露包括艾滋病职业暴露，以锐器伤为主。针对锐器伤相关因素及临床实践，目前操作流程和实践中的防护措施主要为禁止回套针帽，使用耐刺防水的锐器盒收集处理锐器，禁止从背后传递器械，手术中推荐使用器械盘传递器械等。防锐器伤的安全型注射设备目前有安全型留置针、无针输液系统、钝针等。减少不必要的注射是目前世界各国共同努力的方向。

（2）推行标准预防：标准预防是预防医院感染和职业暴露的金标准，包括艾滋病职业暴露，也适用于艾滋病的医源性传播的预防。标准预防的提出大大减少了美国职业暴露引起的感染，目前世界各国均采用标准预防作为预防职业暴露的手段，只是在防护设备的提供及使用，以及医护人员的认知和培训上仍需加强，尤其是经济欠发达的国家和地区。

（3）严密的艾滋病职业暴露监测及暴露后用药：目前大部分国家均已建立了较为完善的职业暴露上报管理机制，关于艾滋病职业暴露还制定了严格的分级，并根据职业暴露级别给予相应的处置及预防用药，通过及时的预防用药基本能避免被感染。目前大部分国家艾滋病职业暴露纳入医疗单位医院感染管理考核中，以提高医护人员预防职业暴露及医源性感染的意识。

４小结

艾滋病的医源性感染曾经造成大量的患者以及不少医护人员感染HIV。从艾滋病被发现到现在30多年的时间里，医护人员不断与之斗争，在预防艾滋病医源性传播方面也取得了很大的进展。虽然如此，避免艾滋病的医源性传播仍面临着许多挑战，比如先进的检测手段和安全型设备的推广经常受制于经济预算，医护人员的教育培训及知识参差不齐等。还有，由于害怕社会歧视，艾滋病患者就医时往往会隐瞒病情，这也隐藏着很大的医源性传播风险。目前，在我国乃至世界各国，艾滋病医源性传播包括输血传播、职业暴露、侵入性操作传播等的检测、上报及统计仍有待完善。

（美托洛尔 整理）

参考文献:

[1]DeCM.HotNews:HIVE pidemics current burden and future prospects[J].AidsReviews,2017,19(4):239.

[2]中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制.2016年第２季度全国艾滋病性病疫情及主要防治工作进展[J].中国艾滋病性病,2016(8):585.

[3]訾维廉.艾滋病的医源性传播[J].中国性病艾滋病防治,1995(1):5-8.

[4]中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心.2015年12月全国艾滋病性病疫情及主要防治工作进展[J].中国艾滋病性病,2016(2):69.

[5]肖佳庆,杜丽,张馨心,等.医疗安全大背景下安全注射现状调查及对策探讨[J].现代医院管理,2017,15(2):16-18.

[6]李建维,马红丽,邵英,等.109例HIV职业暴露者的情况分析[J].中国艾滋病性病,2015(4):287-289.

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