【说这说娜】科室管理系列（四十一）之——三级综合医院评审标准

前言：2020年《三级公立医院等级评审细则》总共67条，下面将用27天的时间解读医疗质量安全管理与持续改进部分，总共27条。

今天分享第一条：质量与安全管理组织

第一大块

评审要点

有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。

解读：头头是谁，制度有没，啥时间搞得定？看你如何管理--过程和结果评卷者统统需要。

来点洋气的：WHO\WHAT\WHEN\HOW  3W1H

1、 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。

【C】分数

1) 医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

2) 有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。

3) 各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。

4) 院领导、各部门责任人应致力于质量与安全管理和持续改进。

【B】分数

1) 符合“C”是必须的，并且

2) 各质量管理组织定期研究质量与安全工作，有记录。

3) 院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。

【A】 分数，老难了，但是不要怕

1) 符合“B”是必须的，并且

2) 依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。

3) 医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。

2、 职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。

【C】分数

1) 各职能部门履行本领域质量与安全管理职责

2) 根据医院总体目标，指定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

3) 对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。

4) 定期分析医疗质量评价工作的结果。

5) 有履行指导、检查、考核的工作记录。

【B】分数

1) 符合“C”是必须的，并且

2) 有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。

3) 运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对治疗与安全工作实施监控，有相应措施。

4) 有多部门质量管理协调机制。

【A】分数，老难了，但是不要怕

1) 符合“B”是必须的，并且

2) 医院治疗与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与与质量与安全管理的医院文化。

3、科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关的任务。

【C】分数

1) 有科室质量与安全管理小组，科室主任为第一责任人。

2) 有科室质量与安全管理工作计划并实施。

3) 有科室质量与安全工作制度并落实。

4) 有科室质量与安全管理的各项工作记录。

【B】 分数

1) 符合“C”，并且

2) 对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。

3) 对本科是质量与安全指标进行资料收集和分析。

4) 能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

【A】 分数，老难了，但是不要怕

1) 符合“B”，并且

2）科室质量与安全水平持续改进，成效明显。

第二大块

评审要点

有医院质量管理委员会组织体系，包括：

1、医院质量与安全管理委员会

2、医疗质量与安全管理委员会

3、护理质量管理委员会

4、药事管理与药物治疗学委员会

5、医院感染管理委员会

6、病案管理委员会

7、输血管理委员会

8、伦理委员会等

定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

解读

不要以为院长是第一负责人，就是为你干活的，这就大错而又特错了。

院长是第一负责人的意思应该是，大家需要提供方案给到院长。

八仙过海，质量各显神通，你家有这八个委员会吗？

是定期的做吗？有管理的记录过程吗？

洋气点说是：WHAT? WHEN? HOW MANY ? HOW?

1、 有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。

A、B、C分数逻辑同以上。

2、医院质量与安全管理委员会及各质量委员会能在质量与安全管理中发挥作业。

总体解读

C级别只是开开会，有点记录，走走过程、定下目标。

B级别，首先符合C。在此基础上，能发现问题，找出问题，解决问题，并且将新的方案推动下去。

A级别，满足B的级别上，需要效果明显，如何明显自己把握喽。

习惯工作还是爱工作，咱们拿结果说话，哈哈哈哈

用点人话来说，就是主治到高级职称到名医的蜕变之路，套路一样一样的

主治---高级---名医