小剂量舒芬太尼复合罗哌卡因对剖腹产寒颤和内脏牵扯痛的临床效果分析

研究背景

剖腹产是产科中最常进行的手术之一。而寒颤和内脏牵扯痛是腰麻剖腹产期间的常见并发症。内脏痛和寒颤会使产妇感觉不适，进而增加产妇焦虑感。而且这些并发症可能增加耗氧量和产生高二氧化碳血症，并影响血压，导致器官功能障碍或心律失常，进而危及生命。因此，减少剖腹产寒颤和内脏牵扯痛的发生率已成为该领域的一大挑战。小剂量（2.5-5.0 ug）舒芬太尼可用于镇静，也可为手术提供足够的镇痛。进行这项研究是为了研究罗哌卡因复合小剂量舒芬尼是否可以预防寒战及减轻内脏牵扯痛发生率。

研究方法

2019 年10月至2020年10月之间37-42 孕周，接受择期剖腹产健康足月孕妇。入选标准如下：（一）足月产妇；（二）十八周岁以上的产妇；(3) 已签署知情同意书的产妇同意。排除标准如下：(1) 有产妇精神疾病； (2) 产妇对麻醉药物过敏； (3) 产妇谁有凝血障碍；(4) 腰椎间盘突出症的产妇；(5)严重心脏病的产妇问题； (6)有肝病或肾功能不全;；(7)有严重产妇并发症的产妇；(8) 被诊断为宫内发育迟缓、先天性缺陷的产妇，或前置胎盘。这是一项前瞻性、随机、对照研究。产妇被随机分成两组。R组（对照组，56 名产妇）腰麻给予0.75% 等渗罗哌卡因，和 RS组（56 名产妇）腰麻给予 0.75% 等渗罗哌卡因复合5 ug 舒芬太尼。

入室后，产妇监测心电图（ECG）、心率 (HR)、平均动脉压(MAP) 和血氧饱和度 (SpO2)。鼓膜温度监测体温 (Thermoscan IRT 3020; Braun,Kronberg, Germany)）。室温保持在22°C- 26°C，湿度为约 60%。产妇均开放两路静脉通路 (IV) ，其一用于胎儿娩出后注射催产素，另一路用于静脉注射抗生素。腰麻选择L3-4 间隙，25 号 Whitacre 腰麻针（Braun 腰麻针）。R 组接受 1.7 mL 0.75% 罗哌卡因盐酸注射液（Naropin，7.5 mg/mL；阿斯利康，中国）3 mL 脑脊液稀释。RS组1.7 mL 0.75% 盐酸罗哌卡因注射液用 1.2 mL 脑脊液和 0.1 mL 枸橼酸舒芬太尼注射液稀释（50 mg/mL；宜昌人福中国制药有限公司）。为了防止低血压，左侧倾斜手术台。麻醉成功后，每 5 分钟监测生命体征。使用棉签测试沿双侧锁骨中线感觉阻滞情况并记录。感觉阻滞水平达到T4后开始手术。采用修改后的 Bromage评分评估运动阻滞如下：1，无法移动脚或膝盖；2、只能移动脚；3、刚好能动膝盖; 4、膝盖和脚完全屈曲。低血压被定义为收缩压降至 90 mmHg 以下，并静脉给予盐酸去氧肾上腺素纠正。心动过缓被定义为心率<50 次每分钟 (bpm) ，给予阿托品0.5 mg处理。在手术过程中，如果患者无法忍受牵扯痛或严重寒颤，给予静脉注射曲马多100mg。

记录腰麻到满足手术需要的感觉阻滞时间（分钟）、运动阻滞时间（分钟），手术持续时间（分钟），期间的血流动力学变化、寒颤和内脏牵扯痛、孕妇的典型不良反应（恶心、呕吐和瘙痒），以及新生儿的Apgar评分。记录腰麻前、腰麻后 1、5、10 分钟，结束时各时间点 MAP、SpO2 和 HR。寒颤使用五项量表评价：0级，无寒颤；1级，孕妇脸部或颈部没有轻度纤维抽动的症状，上肢无随意运动表现，但是心电图显示干扰；2 级，可见肌肉活动仅限于一个肌肉群；3级，可见肌肉活动更多不止一个肌肉群；4 级，可见肌肉活动涉及全身。采用视觉模拟评分法（VAS）对患者的牵扯痛进行评分分级：0分为无痛；1-3分为轻度疼痛；4-6分为中度疼痛：7-10分为重度疼痛。

Apgar 分数记录为胎儿娩出后1 和 5分钟。Apgar 范围正常为从 7 -10，4 -6分提示轻度窒息和Apgar 评分 <4 表示必须即刻复苏。

研究结果

1.一般情况

112 名产妇一般情没有显着差异。年龄、体重、孕周和分娩次数比较见（表格1）。

2.感觉阻滞时间和术中生命体征

感觉阻滞时间，运动阻滞时间，两组手术时间无明显差异，见（表 1）。腰麻后各时间点MAP、SpO2 或 HR 也没有显著差异。

3.寒颤发生率和严重内脏牵扯痛

R 组寒颤发生率（n =30，53.57%）较RS 组 (n = 8, 14.28%)（P = 0.003，表 2）显著增高。R组内脏牵扯痛发生率（46.43%）显著高于 RS 组(14.29%) (P = 0.032)。

4.副作用发生率和 Apgar 评分

没有产妇出现瘙痒。RS 组恶心呕吐的发生率显著低于R组（P = 0.03，表 3）。新生儿各组之间的 Apgar 得分没有显着差异。

表2   寒颤及内脏牵扯痛

表3  副作用及Apgar评分

研究结论

小剂量舒芬太尼复合罗哌卡因可显著降低腰麻后寒颤和内脏牵扯痛发生率。推荐在罗哌卡因中加入小剂量舒芬太尼作为预防剖腹产的孕妇寒颤及减轻内脏牵扯痛。