择期全髋关节置换术后特定程序化急性疼痛轨迹：系统回顾和数据综合分析

2021-08-02 09:27 古麻今醉

急性剧烈疼痛可能在较短时间内消退的情况，使得在不同研究中证明阿片类药物消耗情况的持续差异的难度更大。

背景

对于大多数手术来说，没有足够的证据来指导临床医师决定使用高级镇痛措施的最佳时机，高级镇痛方法应基于术后急性疼痛严重程度的预期时间过程，并针对基本镇痛已被证明不足的时间点予以实施。本研究针对择期全髋关节置换术后特定程序化急性疼痛轨迹进行了系统回顾和数据综合分析，结果发表在2021年7月的BJA杂志。

方法

研究者对全髋关节置换术（THA）的镇痛研究文献进行了系统的检索，提取并汇总了各研究的疼痛评分，并对研究规模进行了加权。根据使用的基本麻醉方法（全麻、椎管内麻醉）和辅助镇痛干预措施，如神经阻滞、局部浸润镇痛和多模式镇痛，对患者进行分组。特别考虑了高风险人群，如慢性疼痛或阿片类药物依赖的患者。

表1 镇痛方案汇总

结果

研究者确定并分析了71项试验，涉及5973例患者，并根据现有的疼痛评分构建疼痛轨迹。大多数在全麻下接受THA手术的患者，在基本的镇痛方案下，术后急性疼痛在术后4h内退至轻度水平（<4/10）。研究者注意到，即使在接受类似镇痛方案的患者中，疼痛强度也有很大的差异。慢性疼痛或阿片类药物依赖的患者往往被主动排除在研究之外，而且从未被单独分析过。

图1 基本镇痛方案下接受全身麻醉或脊髓麻醉的患者，在术后72小时的静息时疼痛评分。符号代表平均值，水平线代表95%的置信区间。视觉模拟量表。时间点下方括号中的数字表示分析中包括的研究数量。

图2 全身麻醉和脊髓麻醉之间的阿片类药物累积消耗量(mg)对比。时间点下方括号中的数字表示分析中包括的研究数量。

图3 (a)和(b)对于接受(a)全身麻醉、(b)脊髓麻醉、(c) LIA或(d)单次注射阻滞的患者，三种主要干预措施术后72小时的静态疼痛轨迹与对照组并列。符号代表平均值，水平线代表95%的置信区间。GA：全身麻醉；C：控制；LIA：局部浸润镇痛；S-block：单次神经阻滞。时间点下方括号中的数字表示分析中包括的研究数量。

图4 术后3d内运动时疼痛情况：全身麻醉和脊髓麻醉与所有主要研究组联合的比较。数据点代表平均值，水平线代表95%的置信区间。时间点下方括号中的数字表示分析中包括的研究数量。

结论

研究者已经证明，构建特定手术的疼痛曲线来指导临床医师采取高级镇痛措施的时机是可行的。大多数患者的 THA 术后急性剧烈疼痛应该在术后 4 ~ 6 小时内得到缓解。然而，对于慢性疼痛患者和阿片类药物依赖患者的管理还存在很大的知识空白。

麻海新知的点评

本研究首次将急性疼痛轨迹构建为系统收集的已发表数据的加权汇总和综合。研究者提出，这些轨迹可能是设计和评估镇痛干预的另一种方式。重要的是，可以根据预期术后疼痛的强度和时间进程，以特定手术方式为背景进行镇痛干预。

这些曲线的一个潜在价值是告知给定的干预措施是否可以“压平”疼痛曲线，而不会在疼痛消退之前使干预措施的效力减弱，从而在以后的时间点引起疼痛。通常，以快速方式引导患者度过围术期，意味着要给患者施用例如单次神经阻滞等措施以促进其尽早出院。然而，因为阻滞效果突然终止，在术后立即缓解疼痛的优势可能会被疼痛的出现所抵消，通常发生在不适合立即使用止痛药物的环境中(例如，门诊手术后返回家中后或住院手术返回普通外科病房)。研究者的结果表明，对于接受髋关节手术的普通患者来说，一次性干预措施(如水杨酸、局部浸润或单次神经阻滞)足以使术后即刻疼痛曲线变平，而不会在这些干预措施失效时出现过度疼痛。研究者注意到，研究者的研究仅包括择期全髋关节置换术，研究者的发现不能转化应用到髋部骨折患者重，他们的病理生理学和特征与因关节骨病所需进行的全髋关节置换术存在差异。

研究者指出，“基本平均疼痛曲线”是由在全身麻醉下接受全髋关节置换并仅接受阿片类药物治疗的患者构建的，它有一个初始峰值，即使在基本镇痛措施下，最剧烈的疼痛也会在4~8小时消退。重要的是，即使在相同镇痛方案下接受相同类型手术的患者中，疼痛反应也存在显著差异(图1)。在脊髓麻醉下接受THA的患者似乎完全不受这种早期高峰的影响。然而，这可能是以更高的阿片类药物消耗为代价实现的，因为脊髓麻醉剂逐渐消失，患者在PACU中和术后需要通过阿片类镇痛药的持续输注缓解疼痛(图2)。这与其他研究关于术中阿片类药物的使用被限制、替代或避免时，术后阿片类药物需求较低的研究形成对比。急性剧烈疼痛可能在较短时间内消退的情况，使得在不同研究中证明阿片类药物消耗情况的持续差异的难度更大。而8~10 h后，就疼痛而言，接受基本镇痛方案的GA和SA患者表现相似(图1)。通过将全身麻醉与辅助镇痛方法相结合，有可能使初始峰值变平。Thybo等通过研究指出，对乙酰氨基酚联合布洛芬是THA的有效基础镇痛方法，可能，单独的非甾体抗炎药也同样有效。关节周围局部浸润、多模式药物方案和外周神经阻滞是骨科手术中常用的辅助镇痛方法，已被证明能很好地缓解疼痛。不幸的是，使用这些技术的患者数量太少，无法分析所有组的所有早期时间点。研究者的发现确实表明，当观察早期时间点如4 h时，关节周围局部浸润成功地使接受GA的患者的急性疼痛曲线充分变平。

大多数研究评估术后12小时和24小时等时间点的疼痛，但髋关节置换术后急性疼痛峰值已经降低。从这个意义上说，研究表明许多其他研究没有关注可能疼痛最为剧烈的早期阶段。相反，选择其他较晚的时间点进行了患者评估。将来，在选择性全髋关节置换术的镇痛研究中，观察术后0~8小时的时间点可能会对指导临床用药有所帮助，以确保考虑到术后早期的剧烈疼痛。

这是第一项系统检查单一手术干预后疼痛轨迹的研究，按麻醉和镇痛类型分组。这提供了一种新的方法来定义定向疼痛管理对患者产生最大临床意义的时间段。这种新方法有助于比较单个时间点以外的干预措施，并可能产生可直接用于调整旨在改善患者护理的干预措施的时间框架的信息。未来，研究者推测最佳研究设计将首先评估术后疼痛强度的轨迹。随后，特定手术的疼痛管理方法，包括但不限于局部镇痛技术，将与术后疼痛的时间过程相一致。在这里，研究者的分析表明，选择性单侧全髋关节置换术后剧烈术后疼痛的时间跨度为前0~4 h，此后4~8 h，即使是在基本的镇痛方案下，大多数患者的疼痛应该已经消退到可接受的水平。

（编译程芳述评杨涛）

（仅供医学专业人士参考)

原始文献： Paul Panzenbeck, Arvind von Keudell, Girish P. Joshi, Kristin L. Schreiber, James P. Rathmell, Philipp Lirk. Procedure-specific acute pain trajectory after elective total hip arthroplasty: systematic review and data synthesis. Br J Anaesth. 2021. JULY 01. VOLUME 127, ISSUE 1, P110-132. DOI:https://doi.org/10.1016/j.bja.2021.02.036