【病例奇谈】晚期肺癌，靶向耐药，我要放弃治疗吗？

衢州开化县老王，年近六旬，两年前不幸罹患晚期肺腺癌，全身多处器官出现转移。

辗转多家医院就诊，由于医疗条件及经济水平受限，老王最初自己盲目尝试了一代口服靶向药物治疗，幸运的是最初一年，靶向药物治疗有效，肿瘤病情一度得到缓解。

但是好景不长，一年后老王出现了耐药的情况，肿瘤又开始疯狂生长。当地医院的医生建议老王尝试改用三代靶向药物治疗，维持了一年的时间，三代药物也出现了耐药。

老王抱着一丝希望又来到肿瘤专科医院就诊，采用了传统的全身化疗方案，但是四个周期的化疗疗程结束，原本期待能有所改善的美好期望再次落空，老王复查的胸部影像学提示肿瘤非但没有缩小，还进一步侵犯到了主支气管，老王一度胸闷气促，无法平卧休息，几乎想要放弃治疗。

”他马上就要退休，美好生活才刚刚开始，现在连正常喘气都成奢望，我们看着也替他难受啊。“老王家属一面心疼他，一面鼓励他，并四处打听希望转到大医院。

于是，老王转院来到了杭州师范大学附属医院呼吸与危重症医学科，吕群主任第一时间接诊了患者。当时的老王监护仪器上的血氧饱和度一度只有80%，他大口喘着气，全身紫绀，烦躁不安。普通的鼻导管吸氧已经难以维系氧合。吕群主任团队迅速给患者更换了经鼻高流量湿化氧气治疗仪（HFNC）。

作为一种新的通过高流量鼻塞持续提供可调控并相对恒定吸氧浓度，温度和湿度的吸入气体治疗方式，具有起效快，舒适性高，患者依从性好的特点，目前临床得到了广泛的应用。

效果自然是立竿见影，老王气息平稳了许多，面色也恢复了正常。

当然，这也仅仅是暂时控制了症状，不光治标，还要治本。吕群主任针对主气道肿瘤侵犯造成患者呼吸困难的情况，汇同医学影像科、介入血管科、重症医学科、麻醉科相关科室进行了MDT讨论。

大家共同制定了详细的治疗方案，决定给老王实施全身麻醉下经硬质支气管镜下肿瘤切除术及气道支架置入术。当然手术的风险也非同小可，但是老王得知吕主任团队制定的详细周密的诊疗计划，又重新燃起了生的希望。

手术室内，麻醉科顺利给患者实施了全身麻醉后，王建军副主任医师娴熟得操作硬质支气管镜插入患者主气道，同时通过硬质支气管镜对肿瘤进行了旋切，大块的肿瘤组织随之通过异物钳取出，通过APC及冷冻局部清理肿瘤组织后，患者的气道基本打通，随即给予患者置入气道支架，支架顺利膨开，闭塞的气道又重新打开。

患者麻醉复苏后，顺利返回了病房。气促症状完全消失，老王不禁感慨：“现在才知道能通畅的呼吸才有希望，这是这几个月来我睡的最安稳的一晚。”在度过出血关、感染关后转入了普通病房,老王的心情也乐观了不少，胃口也大大改观。

不过天有不测风云，术后5天的夜里，老王突发腹部绞痛，伴恶心呕吐。主管王建军副主任医师正巧当天值班，事不宜迟，王医生立即联系胃肠肝胆胰脾外科武伟副主任医师会诊，急诊B超和腹部CT提示患者突发肠穿孔。病情危急，武伟医生立即给予急诊肠穿孔修补及造瘘术。幸亏救治及时，老王又闯过了鬼门关。连续经历了两次手术，老王庆幸遇到了这么多尽心尽职的好医生。

当然庆幸之余，摆在老王面前的现实是，耐药后肿瘤的后续治疗方案。吕群主任鼓励老王，虽然一代、三代EGFR靶向药物耐药，但都是患者自行盲目吃药，没有精准诊断和检测还不能下结论。吕主任建议老王做一次肺癌全基因检测，精准用药。

经历了一周的等待，患者的基因检测报告结果出来了，也许是老天也动了恻隐之心。基因检测结果提示患者有MET扩增。吕主任也第一时间把这个好消息告诉了患者。随后老王接受了克唑替尼药物治疗。效果不出所料。一月后复查胸部CT提示肿瘤已经看不见了。

出院前，老王和家属感激地说：“谢谢医生不放弃我，让我又转危为安，重获新生！”

关于肺癌，你需要了解的两个真相

1全国恶性肿瘤死亡第一位是肺癌

据全国肿瘤登记中心收集的2014年恶性肿瘤登记资料，肺癌位居全国发病首位，每年发病78.1万人；全国恶性肿瘤死亡第一位是肺癌，每年死亡约62.6万人。

从2014年的全国肿瘤登记中心的肺癌统计数据来看，我国无论男女，45岁后肺癌的发病率直线的上升，死亡率走势也大致相同。

2不吸烟的人，也可能得肺癌

复旦大学附属肿瘤医院一年的调研结果发现，筛查出的1.13万例高危人群中，男女患病率分别为168/10万和358/10万；吸烟、不吸烟人群患病率分别为159/10万和337/10万。

也就是说，虽然以往经验提示肺癌高危人群以老年、男性、吸烟者为主，但研究发现的新趋势却是：女性、不吸烟人群渐成中国肺癌高危人群。

早发现和晚发现，生存率大不同

80%的肺癌患者发现时已是晚期，因此每年的例行体检中，不少人加入了筛查肺癌的项目，以期提早发现它发出的攻击信号。

1. 胸部CT：更易发现早期肺癌

2011年美国国家肺部筛查试验(NLST)表明，与胸片相比，使用低剂量螺旋CT筛查可以将高危人群的肺癌死亡率降低20%；

相比于胸片，低剂量螺旋CT更能发现几毫米的微小病灶，也能发现位置刁钻的肿瘤。

2. 高危人群：每年做一次低剂量螺旋CT

国际现有指南推荐，肺癌高危人群每年应做一次低剂量螺旋CT筛查。

高危人群有两类：

年龄在55~74岁，吸烟史≥30包年(每天吸烟1包，持续30年)，且戒烟时间小于15年

年龄≥50岁，吸烟≥20包年，并且有罹患恶性肿瘤病史、一级亲属肺癌家族史、慢性阻塞性肺疾病和肺纤维化病史，以及有氡、镉、石棉、煤烟、柴油废气等有毒有害物质接触史

另外，吕群主任提醒，如果发现肺部小结节，可以通过超声引导下的支气管镜活检以及CT引导下经皮肺活检技术来判断结节的良恶性，以便及早处理。

编辑整理 | 吴泽宇  审核 | 朱韵熙  签发 | 詹祥

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