肾病患者检查出蛋白尿,如何诊断,评估与治疗?

2021-07-30 肾为先

肾病患者经检查一旦发现有蛋白尿，首先应该给出诊断与评估，其次再考虑治疗问题。

肾病患者的显著特点之一就是蛋白尿，而蛋白尿主要是由于肾小球滤过屏障结构及功能异常以及肾小管重吸收功能受损所致的尿液蛋白质排出增多。简单一点说，肾脏出现病变了之后，从肾小球“漏出”的蛋白质，无法被肾小管全部“重吸收”回到体内，而流失到体外。

肾病朋友不要小看这“尿蛋白”，平时不注意，或根本感觉不到它的存在。然而，它却不是什么好东西，即蛋白尿既是肾脏损害的标志物，也是肾脏病发生发展的危险因素。因此，必须重视蛋白尿。

所以说，肾病患者经检查一旦发现有蛋白尿，首先应该给出诊断与评估，其次再考虑治疗问题。

1.什么才算作是蛋白尿？

并不是说，尿中有蛋白就是蛋白尿，而是说，尿中蛋白质超出一定范围才可诊断为蛋白尿。即24小时尿蛋白定量大于150mg（或0.15克），就可以诊断为蛋白尿。

另外还要弄清楚如下几个概念：

微量白蛋白尿，即尿蛋白与尿肌酐比值（ACR）介于30-300mg/g之间；

显性蛋白尿，即ACR大于300mg/g或24小时尿蛋白定量大于500mg；

少量蛋白尿，即24小时尿蛋白定量大于1000mg（1.0克）；

中等量蛋白尿，即24小时尿蛋白定量介于1.0-3.5克之间；

大量蛋白尿，即24小时尿蛋白定量大于3500mg（3.5克）。

2.如何对尿液中尿蛋白检查结果作出评估？

医生与肾病患者都必须弄清楚各种尿液检查的优缺点，为的是准确判断病情。我们经常使用的尿蛋白检查方法是尿常规中蛋白的加号（即“+”），然而“+”号很容易受到尿液浓缩与稀释的影响而产生非常大的偏差。因此，在观察尿常规中尿蛋白的加号时，还必须关注尿比重（SG）这一数值。当尿比重小于1.010时，说明尿液明显稀释，此时通过尿常规检测出来的尿蛋白值会远远低于实际值，甚至出现假阴性；反之，如若尿比重达到1.030或以上，此时通过尿常规检测的尿蛋白值远高于实际结果，甚至出现假阳性。因此，通过尿常规中尿蛋白加号来判断病情时，应同时结合尿比重值。

还有一点也必须考虑进去，即通过尿液试纸方法测得的尿蛋白加号，仅对 尿白蛋白 敏感，对尿中球蛋白与轻链等并不敏感。如果仅通过试纸法来作为判断依据，则容易错过或误判小管间质疾病（如高血压性肾病及慢性间质性肾炎等）、结缔组织病（如狼疮性肾炎等）及肾淀粉样变性与多发性骨髓瘤等疾病的病情。

因此，判断尿蛋白的“金指标”，还是应该检测24小时尿蛋白定量。而ACR是尿微量白蛋白与尿肌酐的比值，它不受尿液稀释或浓缩状态的影响，非常适用于蛋白尿早期的诊断，比如早期糖尿病肾病。

3.如何结合尿蛋白的量/质/持续时间/合并症来进行综合分析？

一是尿蛋白的量：24小时尿蛋白定量超过1.0克，尤其需要引起关注与重视。因为持续如此，会导致肾病患者的肾功能逐渐下降，或每年肾小球滤过率下降达2ml/min。

二是尿蛋白的质：一般来说，肾病患者的尿蛋白以选择性白蛋白尿为主，治疗相对容易，预后较好。如果是非选择性蛋白尿，以大分子蛋白质为主的尿蛋白，说明肾脏的基底膜损伤严重或以肾小管损害为主，治疗难度大，预后较差。

三是尿蛋白的持续时间：尿蛋白持续时间越长，治疗难度越大。早发现与早治疗，效果与预后就会好。

四看合并症：仅单纯尿蛋白升高，治疗难度与预后大多较好。如若合并有明显血尿、和/或高血压、和/或血肌酐升高，则治疗难度加大，且预后相对较差。

4.如何治疗尿蛋白？

这里只谈西医治疗尿蛋白，必须具体问题具体分析，主要看引起尿蛋白是何种肾脏疾病。

如果是急性肾小球肾炎，一般为自限性疾病，以休息与对症治疗为主即可，同时防止与治疗其并发症。

如果是急进性肾炎，需明确其病理类型，多需“强化治疗”。

如果是慢性肾小球肾炎，在没有肾动脉狭窄及严重肾功能异常的情况下，尽早使用RAS阻滞剂（即沙坦或普利类药物），以减少蛋白尿及延缓肾衰竭。

如果是肾病综合征，根据病理类型，选择使用激素和/免疫抑制剂，同时加用利尿、抗凝、对症与支持治疗，防止并发症与合并症，并关注药物的毒副作用等。

如果是继发性肾脏病，需找出原发疾病是什么，如狼疮性肾炎、糖尿病肾病及过敏性紫癜性肾炎等。在治疗原发病的前提下，还需加强对肾脏损害的治疗，重点是控制蛋白尿。

如果是遗传性疾病引起的肾脏损害，则应在基因诊断与病理类型的基础上，寻找治疗对策，防止误诊误治。

在明确引起尿蛋白的肾脏疾病原因的同时，还必须重视引起尿蛋白升高的诱因。在消除这些诱因后，如若尿蛋白仍然持续升高，再制定进一步治疗方案。各种诱因包括，感染、劳累、熬夜、剧烈运动及与饮食相关等等。

引起尿蛋白的肾脏疾病一旦被明确诊断，还需评估患者的肾功能状态与严重程度。如果已经出现肾衰竭，需分清是“急性”？“慢性”？或“慢+急”？等。如果是急性肾衰竭，还需弄清楚是肾前性（失水？）、肾性（肾小球、肾小管间质或肾血管？）或肾后性（泌尿道梗阻：结石？肿瘤？）、如果是慢性肾衰竭，需弄清楚患者的慢性肾脏病处于哪一期（慢性肾脏病1-5期）。

最后，治疗蛋白尿还必须关注患者的年龄因素，不同年龄的肾病患者的治疗目的绝大多数情况下应该有所区别。年轻人，需防止患者的肾功能下降速度过快，治疗应该更积极。年老者或预期寿命有限的肾病患者出现的蛋白尿，治疗则以提高生产质量为主，控制尿蛋白不一定是治疗重点。