黑色素瘤发生的主要分子机制

BRAF突变的分类及信号传递机制

V600突变是转移性黑色素瘤中最常见的BRAF突变

BRAF突变的临床意义

1. 转移性黑色素瘤：BRAF突变患者的预后差于BRAF野生型患者

2. BRAF突变患者起病早、更容易出现溃疡，临床病理分期偏晚，中国黑色素瘤BRAF突变患者的预后显著差于野生型患者。

3. 可切除的黑色素瘤: BRAF突变患者的癌症更具有侵袭性

黑色素瘤诊断相关分子检测

分子检测在黑色素瘤诊断中的作用是有限的，组织病理诊断是黑色素瘤诊断“金标准”，只有在组织诊断困难时才运用免疫组化和分子病理检测。

当具有以下情况时可以考虑选用分子病理检测协助诊断：

• 肢端黑色素瘤与肢端痣鉴别困难时

• 难以确定淋巴结内病变是黑色素瘤还是痣

• 眼内黑色素瘤与黑色素细胞瘤鉴别困难时

• Spitz黑色素瘤与不典型Spitz肿瘤鉴别困难

• P16阴性不能排除黑色素瘤时（检测有无CDKN2A的纯合性缺失）

此外，黑色素瘤FISH检测可协助诊断，是辨别黑色素细胞病变良恶性相对客观可靠的方法。

FISH检测在黑色素瘤鉴别诊断的敏感性为87％，特异性为95.４％

黑色素瘤治疗相关的分子检测

BRAF 突变：转移者；BRAF和MEK抑制剂；转移部位组织优先采用；

c-KIT 突变：主要发生黏膜、肢端，国内高发，有效药物临床应用；

NRAS 突变：与BRAF突变互异，MEK 抑制剂对部分NRAS突变的黑色素瘤有效。

BRAF突变的黑色素瘤患者能够从BRAF靶向治疗中显著获益

达拉非尼+曲美替尼双靶联合治疗显著延长BRAF突变的晚期/转移性黑色素瘤患者的PFS和OS。

NCCN、ESMO、CSCO临床指南推荐所有晚期黑色素瘤（不能手术切除的III 期和IV期）患者进行BRAF V600突变检测，以便指导BRAF抑制剂的合理使用。

BRAF分子检测适应证：（黑色素瘤病理诊断临床实践指南(2021版)）

1. 临床Ⅲ期（含）以上肿瘤；

2. 对于可切除的Ⅰ、Ⅱ期病变，结合我国CSCO 黑色素瘤诊疗指南(2020版)  的建议，亦可检测；

3. 原位黑色素瘤鉴于预后较好，不建议检测。

中华病理学杂志 2021 年6 月第 50 卷第 6 期

黑色素瘤确诊后尽早进行BRAF检测，为治疗决策提供参考

黑色素瘤分子检测技术

BRAF检测方法 临床取样

NCCN黑色素瘤指南建议：

1.出现可疑着色病变时，患者应进行切除性活检，需达到切缘阴性

2.当病变部位（例如面部、指尖、足底）不适合切除性活检时，可以使用全层切开或钻取活 检，仅当可疑性较低的时候才可使用刮取活检

CSCO恶性黑色素瘤诊疗指南（2019版）建议：

1.对于临床初步判断无远处转移的黑色素瘤患者，活检一般建议完整切除，不建议穿刺活检或局部切除。

2.前哨淋巴结活检是病理分期评估区域淋巴结是否转移的手段。肿瘤厚度>1mm推荐行前哨淋巴结活检。病灶厚度为0.8-1.0mm的可结合临床考虑行前哨淋巴结活检。

3.送检标本处理：标本需完整送检，手术外科医生做好标记切缘，10%福尔马林液固定标本达6-48小时

建议优先使用ARMS-PCR方法进行BRAF检测

样本处理方法（样本固定）

本院标本

• 及时固定：离体20~30分钟内固定（一般在手术室完成）

• 固定液：10%中性缓冲福尔马林液，避免使用酸性及含有重金属离子固定液处理标本

• 充分固定：组织应完全浸没于固定液中，固定液的 量应为组织的10倍

• 固定时间：活检标本：6-12小时，手术标本：12-48小时

外院标本

• 外院保存条件好的蜡块（≤3年）会尝试检测，2年内的标本结果更有保证

• 如果外院蜡块不符合要求或未检出突变，建议外科医生在本院重新取转移灶检测

建议组织送检过程中对每个时间点都做记录

取材部位要求

由于原发灶与转移灶存在BRAF突变不一致，应当1个原发灶+多个转移灶同时进行BRAF 的分子检测

总结

• 黑色素瘤的发生发展涉及MAPK、TP53、CDKN2A等

• 依据组织学诊断黑色素瘤困难时可考虑选用5探针或CDKN2A的FISH检测协助诊断

• 指导治疗预后判断黑色素瘤分子检测主要包括BRAF、NRAS、CKIT突变检测

• 指南推荐所有确诊的非原位黑色素瘤都应进行BRAF突变检测（建议组织学诊断后立即进行）

• 加强多科室合作，可以提高黑色素瘤的送检率和BRAF阳性检出率