胸骨骨折合并血肿后剧烈疼痛怎么办?麻醉医生一针搞定

2021
07/30

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胸骨骨折,通常为直接暴力作用于胸骨区或受严重挤压伤所致的胸骨骨折,多发生在临近胸骨体与胸骨柄相连接的胸骨体部,骨折线常为横行或斜行。


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作者:李冬阁  |  审核:周 康  |  编辑:李冬阁


胸骨骨折,通常为直接暴力作用于胸骨区或受严重挤压伤所致的胸骨骨折,多发生在临近胸骨体与胸骨柄相连接的胸骨体部,骨折线常为横行或斜行。


发生原因以交通事故和建筑意外为主,其它常见原因有高处坠落伤、运动或打斗伤、火器伤、锐器伤等。


胸骨骨折常合并外伤和多种并发症。胸骨后血肿是创伤性胸骨骨折的并发症之一。胸骨骨折和胸骨后血肿合并可引起剧烈疼痛,常常导致咳嗽和深呼吸能力受限,进而可能导致肺炎、肺不张和死亡


目前很少有文献专门研究胸骨骨折合并胸骨后血肿的止痛方法。筋膜平面导管(Interfacial plane catheters)作为胸段硬膜外或肋间阻滞的替代品,因其良好的安全性和有效的镇痛作用,近来已成为麻醉和急诊医学研究的热点。


在最近的系列病例报道中,Davis和他的同事报道了胸横肌平面阻滞成功地用于胸骨骨折的镇痛治疗。在本例中,我们讨论了双侧连续胸横肌平面阻滞作为多模式镇痛的一部分,用于胸骨柄骨折合并胸骨后血肿的患者的镇痛。



病例报告  


一名65岁女子在一次机动车事故后前往医院就诊。她是一名阿片类药物耐受的患者,入院时有严重的胸部创伤,包括5处稳定的肋骨骨折,右侧气胸,1处胸骨柄骨折伴胸骨后血肿。


就诊时,患者表现为呼吸困难,无法咳嗽,尽管使用了扑热息痛、普瑞巴林、丁丙诺啡、氯胺酮、芬太尼和羟考酮等镇痛药物,但患者仍有严重的静息痛,疼痛评分为8-9分。在病史和检查中,未发现肋骨骨折部位的牵涉性疼痛。


在入院当天,获得患者知情同意后,在无菌条件下进行胸横肌平面阻滞并置管。手术采用线性阵列高频探头,在第四肋骨水平,胸骨边缘外侧2cm处,采用平面内尾侧至头侧入路。


皮下注射含肾上腺素(1:200000)的1%利多卡因5毫升,局部麻醉后,用14G套管刺穿皮肤,以便于18G Tuohy针轻松、安全地穿透皮肤。然后向胸大肌和肋间肌间隙插入Tuohy针(图1)。


图1 胸骨下段平面阻滞的声学解剖

注:针尖位于胸大肌筋膜深处,肋骨/肋间肌浅层。


在用0.9%生理盐水水分离确认位置后,将针进水分离间隙1 cm。然后插入导管,留在皮肤9 cm处,注入0.75%罗哌卡因10mL。术后,患者疼痛明显改善,疼痛评分降至2分。


患者能够有效咳嗽,肺活量测定达到1800mL,这在阻滞前患者由于疼痛无法进行尝试。导管留置3天,用0.2%罗哌卡因1mL/h,程序间歇给药,每2小时给药8ml,效果良好。第七天出院,无肺部或胸部相关的并发症



病例讨论  


最近,在胸骨骨折治疗中,胸横肌平面阻滞被视为一种安全有效的疼痛治疗方法。这个病例是安全有效使用这种平面阻滞的一个例子,但是在外伤性骨柄骨折继发胸骨后血肿的情况下。还有许多其他胸壁阻滞用于治疗胸壁创伤相关疼痛。


与其他阻滞相比,胸横肌平面阻滞有几个好处。首先,局部麻醉药在该平面内扩散面积较大,此外,浅表的平面阻滞风险可能较低。然而,这种特殊阻滞的一个缺点是无法为其他胸壁损伤(如肋骨骨折)提供镇痛。在这个病例中,患者没有明显的肋骨骨折相关疼痛。


综上所述,胸横肌平面阻滞的主要并发症尚未报道,其尚未得到广泛研究。我们认为,在将其纳入临床指南之前,需要未来进行大规模的研究,以确定其真正的有效性和安全性。


参考文献: Christina Lees, MBBS BSc, William Rumble, et al Continuous subpectoral parasternal plane block for sternal hematoma with a manubrial fracture:  A case report[ J]. Journal of Clinical Anesthesia,  2021, 75.


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关键词:
胸横肌,胸骨,血肿,骨折,麻醉,合并,镇痛

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