肌钙蛋白升高，竟有十几种可能！

除了ACS，卒中、慢性肾脏病、肺部疾病、心力衰竭和应激性心肌病等均可引起肌钙蛋白水平升高，临床中需要仔细评估、连续监测，以区别肌钙蛋白升高的原因。

以下因素会对肌钙蛋白I的检测产生影响，临床实践中应注意结合具体情况进行分析。

①类风湿因子：患者血清内的类风湿因子会引起肌钙蛋白I和肌钙蛋白T的假阳性增高。

②心肌肌钙蛋白自身抗体：会造成肌钙蛋白I测定值假阳性降低。

③纤维蛋白：假阳性增高为纤维蛋白干扰所致。这种显示主要出现在肌钙蛋白I含量在2.0~2.5 μg/L的标本。

④抗凝剂：使用肝素或EDTA进行抗凝的血浆肌钙蛋白比血清检测低，因此，肌钙蛋白检测推荐血清标本。

⑤溶血：溶血会对肌钙蛋白的检测带来显著干扰。

2020年ESC非持续性ST段抬高型ACS管理指南指出，除心梗外，导致肌钙蛋白升高的常见原因包括快速性心律失常、心力衰竭、高血压急症、危重病、心肌炎、应激性心肌病和心脏瓣膜病等。

对于大多数患有肾功能不全的老年患者中出现肌钙蛋白升高，不应全部归因于清除率下降，也不要视为无害，实际上，在这种情况下，慢性冠脉综合征或高血压性心脏病等心脏病往往是导致肌钙蛋白升高的最重要因素。

其他表现为胸痛且危及生命的疾病，例如主动脉夹层和肺栓塞也可能导致肌钙蛋白浓度升高，应作为鉴别诊断。

图1 导致肌钙蛋白升高的常见疾病

1、 ACS

2020年ESC非ST段抬高型ACS指南建议，对ACS的诊断最好是基于高敏肌钙蛋白T或I，至少有一个值高于参考上限的99%，且至少有下列一项：

①心肌缺血症状；②缺血性心电图新的变化；③心电图病理Q波的发展；④影像学证据显示存活心肌丧失或新的局部室壁运动异常，并与缺血性区域一致；⑤血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。

ACS的初始评估应基于临床情况（症状、生命体征），12导联心电图和急诊即刻与之后连续测得的肌钙蛋白水平，综合考虑患病的可能性。

在心肌梗死患者中，心肌肌钙蛋白水平在症状出现后迅速升高（如采用高敏肌钙蛋白检测，通常在症状出现后1小时内），并在一段时间内（通常为数天）保持升高状态。

需要注意的是，在高敏检测时代，肌钙蛋白不再是心梗的标志物，而是心肌损伤标志物。许多原因可以导致心肌损伤，所以要正确认识假阳性的概念。

高敏肌钙蛋白并非增加了假阳性率，而是发现了更多微小的心肌损伤。此外，健康人群有时也会出现肌钙蛋白阳性的结果，因此，临床医生需要明确如何鉴别心肌损伤和心梗。

表1 差异对比表

急性心衰患者肌钙蛋白水平升高的原因尚无定论，推测可能与心室前负荷增加引起心肌受牵拉损伤导致。

6、病毒性心肌炎

病毒性心肌炎常发生于青壮年，发病前或发病时多有呼吸道、消化道感染史。患者心电图可以出现ST段弓背向上抬高及病理性Q波形成，但T波没有典型的动态演变过程，病理性Q波在发病后3~5天会恢复正常并消失，ST段抬高无对应导联的ST段压低。

病毒性心肌炎患者心肌酶可有不升高或不同程度的升高，但酶峰不显著，且短时间内可恢复正常。典型超声心动图表现为广泛的左室壁活动幅度减弱，且在短时间内多可恢复正常。

在临床上，常规检测不能明确诊断时，可考虑行磁共振检查，尤其是延迟增强显像。