严重的拔牙并发症处理及病例示教

2021
07/29

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魔术牙医徐勇刚
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 牙根进入下颌神经管的处理。


牙拔除术是口腔颌面外科最基础、最常见的手术,是在罹患牙无法保留后的终末治疗手段,也是某些牙源性疾病的治疗措施之一。牙拔除术作为一种有创治疗方式,术中术后必然会引起一些局部或全身的并发症,这些并发症和患者的体质、局部解剖、术者操作、术后护理等多方面的因素有关。牙拔除术并发症大多较轻,少数情况下也有较重的临床症状,如果处理不当,可能带来严重的不良后果。本文将就牙拔除术后出血、干槽症、牙根进入上颌窦、牙根进入软组织间隙、牙根进入神经管等局部并发症进行讨论,全身因素引起的并发症不在本文讨论之内。      
 

专家:赵吉宏

武汉大学口腔医院




 拔牙出血的常见部位、原因、预防及处理       


手术切口出血      


拔除埋伏阻生牙时,需要切开翻瓣,软组织手术切口是术中和术后出血的好发部位之一。     下颌阻生智齿拔除术较容易发生软组织切口出血,近中颊侧辅助切口和磨牙后垫切口均可能发生。     如果近中颊侧辅助切口下端过低或超过前庭沟底,则有可能损伤面动脉或面前静脉的分支而出血,常表现为涌射状出血,因此术中应该将颊侧辅助切口的下端止于前庭沟上方2 mm处,更不能超过前庭沟底。     如果术中误伤面动脉或面前静脉分支引发出血,最有效的止血方法是将误切的前庭沟下方的伤口严密缝合。     远中磨牙后垫切口如果过于偏向舌侧,则可能损伤磨牙后血管引起出血,常表现为涌出状出血。     约有33%左右人群在磨牙后垫,偏舌侧可以发现该血管(图1),该血管属于下牙槽血管的分支,主要供应磨牙后垫软组织血供。     因此磨牙后垫切口居于正中比较好,不宜设计在磨牙后垫的舌侧1/3。     如果术中误伤该血管,可以缝扎止血。     另外,即使术中该部位未发生明显出血,在缝合磨牙后垫伤口时也应全层深度缝合,防止术后出血。    

   
   
    图1 磨牙后血管    

   
上颌腭侧埋伏阻生牙拔除术常常设计为龈缘切口及切向腭中线的辅助切口,该辅助切口如果设计位置不当,则可能切断鼻腭血管、腭大血管或其分支引起出血,常表现为喷射状出血。     上颌尖牙的腭侧是上述两血管的终末处及交叉融合处,血管细小,将辅助切口设计在上颌尖牙腭侧近中或远中,术中出血量最少。     术中如果该切口设计在其它部位,易误伤上述血管引发出血,一旦发生应该立即缝扎止血。    


牙龈损伤性出血      


牙龈损伤性出血较为常见,这些损伤包括牙龈撕裂伤、穿通伤、挫裂伤等,均为操作不当或缺乏保护性动作所致,常表现为渗出性出血。     牙龈损伤所致的出血可以通过缝合伤口止血,小的损伤也可局部使用止血凝胶类药物止血。    


牙龈缘及邻牙牙周炎性出血      


少数牙拔除术后出血,是因为病变牙或邻牙牙龈或牙周存在炎症,牙龈牙周血管扩张,局部充血水肿,组织脆性增加,稍有损伤即可引起出血。     如果病变牙或邻牙牙龈牙周炎症较重,建议在炎症控制后再拔牙。     如果拔除术后出现牙龈牙周炎性出血,可采取牙龈褥式或8字张力缝合,也可采用压迫、塞治等方法辅助止血。    


牙槽窝出血      


牙拔除术后牙槽窝出血原因有两种,其一是牙槽窝内有炎性肉芽组织或牙槽窝骨壁有明显的炎症,其二是牙槽窝骨壁有明显的血管损伤(图2~3)。前者的处理方法是彻底刮除牙槽窝内的炎性肉芽组织或牙槽窝骨壁上的炎性骨组织。后者往往需要在牙槽窝内置放相应的止血材料,一般性渗出性出血可以在牙槽窝内置放明胶海绵、胶原蛋白海绵等,涌出性出血建议置放可吸收止血纱布、盐酸米洛环素等,喷射状出血则应放置碘仿纱条加压反包扎(图4)。    

   
   
图2 分支管腔:     曲面体层片中通向牙槽窝的下牙槽血管神经管(拔牙前)    

   
   
图3 分支管腔:     曲面体层片中通向牙槽窝的下牙槽血管神经管(拔牙后)    

   
   

图4 碘仿纱条加压反包扎图




 干槽症的再认识及处理       


干槽症是临床常见且较严重的牙拔除术后并发症。干槽症在下颌阻生智齿拔除后发生率较高,以往报告发生率0.5%~68.4%,多数报告为5.0%左右。然而,近几年临床被诊断为干槽症的病例越来越少,干槽症发生率显著降低,分析原因可能与牙拔除术方法的改进有直接关系。下颌智齿所在的区域骨质密度较高,血供较少,过去采用骨凿去骨、敲击牙铤增隙、骨凿劈冠等方法实施阻生智齿拔除术,导致该处骨质被挤压,血供更为减少,阻生智齿拔除后牙槽窝内没有出血,牙槽窝的骨壁失去了血凝块的保护。失去了血凝块保护的牙槽窝如果软组织伤口没有严密缝合,也没有采取其它措施保护牙槽骨壁,牙槽骨壁将直接暴露于口腔,受到口腔分泌物、食物碎屑等的侵扰,而牙槽骨壁又因为血供少而缺乏抗感染能力,所以容易发生感染引起干槽症。临床上干槽症大多表现为牙槽窝空虚型,正是牙槽窝内缺乏血凝块的缘故;至于腐败型干槽症,其腐败的组织是牙槽窝内的血凝块,但该血凝块并不来源牙槽骨壁出血,而主要来源于牙龈等软组织出血,这些血凝块居于牙槽窝内由于缺乏牙槽骨壁的血供滋养,没有抗感染能力,必然出现坏死、纤维蛋白溶解,并出现恶臭。由于近年来倡导微创化拔牙的理念,在拔除下颌阻生智齿时摒弃了敲击去骨、劈冠、增隙等方法,取而代之的是超声骨刀(图5)、高速手机去骨及分冠,牙拔除术后牙槽骨壁未受到挤压,血供未减少,相反还可能有少量增加,牙槽窝内有较多的出血量形成血凝块完整的保护牙槽窝的骨壁组织,加之牙槽骨壁上有丰富的血供,抗感染能力强,同时能够滋养牙槽窝内的血凝块肌化和骨化,因此干槽症的发生率大幅度降低。  

 
 
  图5 超声骨刀  

 
对干槽症的发生原因有待进一步探讨,比较受关注的有解剖因素学说、创伤因素学说、感染因素学说、纤维蛋白溶解因素学说等。笔者比较认同解剖因素学说,局部血供差抗感染能力弱是其主要原因;其次是创伤因素学说,但过去将创伤因素解释为手术时间长、去骨量过多所致,笔者认为创伤因素的内涵应实为手术造成的骨质挤压所致的血供减少,抗感染能力降低。以往的被视为发生原因的感染因素、纤维蛋白溶解因素,其实是干槽症发生后引起的结果,而不是其发生原因。  
干槽症发生后,患者的主要症状为疼痛。处理原则为刮治牙槽窝,保护牙槽骨壁,止痛及抗感染治疗。一般在局部麻醉下轻刮牙槽窝及牙槽骨壁,去除牙槽窝内炎性组织、食物残渣及坏死组织,生理盐水冲洗牙槽窝,在牙槽窝内放置碘仿纱条(图6)或米诺环素(图7),有条件者也可用自体血离心成PlateletGrowthFactor(PGF)或浓缩生长因子(CGF)血块充填牙槽窝(图8~9),保护牙槽骨壁使其免受外界外界直接刺激,此外可以口服止痛药物,并适当应用抗菌素控制感染。  

 
 
  图6 46拔除术后干槽症  

 
 
图7 牙槽窝内放置米诺环素  

 
 
图8 自体血液离心的PGF  

 
 
图9 自体血液离心的PGF充填牙槽窝  

 



 牙或牙根进入上颌窦的处理         


上颌磨牙、前磨牙的根尖距离上颌窦很近,有些牙齿的牙根甚至突向上颌窦(图10),与上颌窦窦腔仅有黏膜相隔,在这些牙拔除术过程中稍有不慎就有可能将牙或牙根推入到上颌窦腔内,尤其是在拔牙过程中发生牙根折断、取出断根时操作不当更容易发生该并发症。一般而言,上颌高位埋伏阻生牙有可能被整体推入上颌窦,其他牙很少被整体推入上颌窦。    

   
   
    图10 牙根突向上颌窦    

   
上颌前磨牙或磨牙拔除过程中,一旦发现牙槽窝内失去了阻力或牙(牙根)向牙槽窝上方移位甚至迷失,应考虑到牙或牙根进入到上颌窦腔内,不能确认者应拍摄X线片或锥形束CT(CBCT)(图11)。如果确认牙或牙根进入上颌窦,有条件者应及时取出。从上颌窦内取牙或牙根,最简单、最有效的方法是经上颌窦前外侧壁开窗取出,通常在病变牙区域做龈缘梯形切口,向上翻开黏骨膜瓣,显露上颌窦前外侧骨壁,超声骨刀或高速手术在骨壁上打开大小约6*6 mm 的窗口(图12),并切开上颌窦黏膜,将负压吸引器吸引头伸入窦腔内,大多可将牙或牙根成功吸出(图13),少数情况不能吸出者可改用强吸,仍不能成功者可扩大骨壁窗口,直视下在上颌窦内找到并取出牙或牙根。第二种方法是用鼻咽纤维镜经牙槽窝与上颌窦的通道或上颌窦的鼻腔开口处进入上颌窦腔,找到牙或牙根并取出。第三种方法是去除拔牙窝的牙槽纵隔或扩大牙槽窝与上颌窦之间的通道,经该通道向上颌窦腔内注水冲洗,有时候可以将牙根从牙槽窝内冲出来,该方法成功率不高,失败后需要改用其他方法;此外去除牙槽纵隔或扩大牙槽窝后,形成的较大的口腔上颌窦通道不宜封闭,且当时封闭的伤口也可能愈合不佳形成口腔上颌窦瘘(图14~15)。    

   
   
    图11 牙根被推入上颌窦    

   
   
图12 上颌窦前外侧壁开    

   
   
图13 负压吸引器吸出上颌窦腔内的牙根    

   
   
图14 口腔上颌窦瘘(CBCT)    

   
   
图15 口腔上颌窦瘘口内照    

   

   
     
 牙或牙根进入组织间隙的处理         


下颌磨牙尤其是下颌阻生智齿,舌侧骨板较薄,少数情况下甚至存在牙根舌侧骨板缺损现象(图16~17)。在拔除这类牙齿时,如果操作方法失当或用力失控,有可能将牙齿或牙根推入到舌侧组织间隙内。临床上施行下颌第一第二磨牙拔除术时牙根进入舌侧间隙偶有发生,但下颌阻生智齿拔除术发生牙或牙根进入组织间隙的并不常见(图18~19)。在操作过程中如果发现舌侧阻力消失或牙根迷失,应立即停止操作,检查牙槽窝及舌侧骨板,如果牙槽窝内确认没有牙齿或牙根,且发现牙槽窝舌侧骨板骨折或缺失,应考虑牙齿或牙根进入舌侧间隙,有疑问者应拍摄X线片或CBCT确认。一旦确认牙或牙根进入到舌侧组织间隙,有条件者应尽快取出。在施行取出手术之前,先检查患者咽反射是否敏感,咽反射不敏感者可以局麻下施术,中度敏感者可以局部喷雾表麻剂减低咽反射敏感度,高度敏感者局麻操作困难,应在全麻下施术。局部麻醉建议用含肾麻药(如阿替卡因等)进行局部浸润麻醉,既能达到很好的麻醉效果,又能起到良好的止血作用。该手术一般采用舌侧龈缘切口,舌侧辅助切口设计在下颌第一磨牙远中或第二磨牙近中,以免损伤舌神经;舌侧辅助切口应止于颌舌沟上方3~5 mm处,避免术中术后出血。磨牙后垫切口和常规阻生智齿拔除术切口相似,可向后方适当延长5 mm 左右(图20),翻开舌侧黏骨膜瓣(图21),如果是完整牙进入舌侧间隙,一般可以触摸到移位的牙齿,直接向移位的牙齿所在的区域剥离翻瓣,较易找到牙齿并取出(图22);必要时可用手指将移位的牙齿从下方往上推挤出来。而移位至间隙内的牙根大多难以触摸到,当剥离翻瓣至舌侧骨板骨折或缺损区域或其下方时,可以找到移位的牙根,用微创牙钳或血管钳钳夹取出,也可用负压吸引器吸出。清理创口,彻底止血,软组织对位缝合。术后适当使用抗菌素防止感染。    

   
   
    图16 CBCT显示牙根舌侧骨板缺失    

   
   
图17 CBCT显示牙根舌侧骨板菲薄    

   
   
图18 牙齿进入舌侧组织间隙    

   
   

图19 牙齿进入舌侧组织间隙


    图20 进入舌侧间隙的牙齿取出术切口设计    

   
   
图21 翻开舌侧黏骨膜瓣    

   
   
图22 取出舌侧间隙内的牙齿    

   


 牙根进入下颌神经管的处理 


下颌磨牙尤其是下颌阻生智齿的牙根,有时与下颌神经管关系密切甚至牙根伸入神经管内(图23~24),在牙拔除术中如果方法失当或操作不慎,有可能将牙根推入下颌神经管。   如果术中发现牙根向下移位或迷失,应立即停止操作,拍摄X线片或CBCT确认牙根是否进入下颌神经管,一旦确认牙根进入下颌神经管,有条件者应尽快取出。   施行进入神经管的牙根取出术,通常采用牙槽窝径路,必须在直视或能看清牙槽窝底的情况下操作,牙槽窝内彻底止血,切忌盲目操作,否则可能将牙根推入更深的位置。   如果牙根没有完全进入神经管,在牙槽窝内可见部分牙根,最好使用超声骨刀微创拔牙刀沿牙根周围切割增隙,去除阻力后用微创根钳或血管钳钳夹取出。   虽然超声骨刀具有不损伤神经血管等软组织的特点,但超声刀头毕竟为锐器,所以在用超声骨刀切割增隙时,应该把握好支点,谨慎操作。   如果牙根完全进入神经管,牙槽窝内看不见牙根,且CBCT证实牙根在神经管内(图25~26),则应该在牙槽窝底部,沿下颌神经管行走方向用超声骨刀的切做一个小长方形切口,切透下颌神经管上壁,用微创器械小心撬起神经管上壁骨块,显露下颌神经管腔,找到下颌神经管内的牙根,轻轻挑起牙根并取出(图27~30)。   清理冲洗创口,彻底止血,严密缝合软组织伤口。   术后一周应用地塞米松或七叶皂甙钠消除神经水肿,并较长时间服用维生素B族药物恢复神经功能,此外适当应用抗菌素防止感染。  

 
 
  图23 牙根伸入神经管  

 
 
图24 牙根伸入神经管  

 
 
图25 CBCT显示牙根被推入下牙槽神经管  

 
 
图26 CBCT显示牙根被推入下牙槽神经管  

 
 
图27 清理牙槽窝  

 
 
图28 显露牙槽窝底  

 
 
图29 超声骨刀切开神经管上壁  

 
图30 取出神经管内的牙根


 
专家简介      

赵吉宏教授


赵吉宏,教授、主任医师、研究生导师,武汉大学口腔医学院口腔外科主任、口腔颌面外科学教研室副主任。       中国整形美容学会口腔整形美容分会副会长,中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会委员,中华口腔医学会口腔美学专委会委员,国际血管联盟中国分部专家委员会委员,湖北省口腔医学会常务理事,湖北省口腔美学专委会主任委员,武汉市口腔医学会常务委员,武汉市口腔颌面外科专委会主任委员。       主要研究领域为口腔颌面部血管瘤及血管畸形的综合治疗、牙槽外科、口腔颌面部肿瘤的根治及肿瘤术后组织缺损的修复。       主持或参与科研项目12 项,主编著作2 部,参编著作10 部,在国内外相关学术期刊上发表学术论文50余篇。       合作课题获得国家级科技进步二等奖1项,省部级科技进步一等奖1项,省部级科技进步三等奖4项。      
 


来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第266期03~05版

转载已获平台许可


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
牙拔除术,牙槽窝,干槽症,神经管,切口,磨牙,血管,口腔

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