输尿管软镜:过去、现在和未来

2021
07/29

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医学镜界
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随着最近泌尿外科技术的进步,逆行肾内手术已成为治疗尿石症的一种更流行的手术。

Retrograde intrarenal surgery: Past, present, and future

    随着最近泌尿外科技术的进步,逆行肾内手术已成为治疗尿石症的一种更流行的手术。此外,自从引入新的激光系统和带有微型输尿管镜的先进的输尿管软镜,逆行肾内手术的治疗适应症已经扩大到不仅包括大于 2 cm 的较大肾结石,还包括上尿路尿路上皮癌、输尿管狭窄和特发性肾性血尿。临床医生必须跟上这些趋势,并在快速变化的泌尿外科领域充分利用这些技术。同时,我们必须考虑各种并发症的风险,包括激光使用引起的热损伤、输尿管通路鞘引起的输尿管损伤以及透视引导下逆行肾内手术时的辐射暴露。本综述重点关注逆行肾内手术的过去、现在和未来,并为泌尿科医生提供了许多可供考虑的主题和临床选择。


图形概要



前言      当前上尿路内窥镜技术的进步已允许诊断和管理肾结石、上尿路尿路上皮癌 (UTUC)、输尿管狭窄、肾出血和其他疾病。特别是,这些技术发展扩大了上尿路结石的治疗选择。逆行肾内手术 (RIRS),定义为使用输尿管软镜 (fURS) 和有效的碎石机,如用于肾内盆腔疾病的钬:钇铝石榴石(钬:YAG)激光器,是一种有用的、多功能的、微创的肾脏手术石材管理。目前的肾结石管理指南将 RIRS 作为所有类别中的第一或第二推荐程序,即使是对于 >2 cm 的大结石 [1,2]。此外,还引入了高功率钬:YAG 激光器、铥光纤激光器和一次性输尿管镜等新仪器,以提高患者和外科医生的安全性、效率和舒适度。然而,临床实践中出现了各种问题,包括并发症、成本效益以及如何同时使用这些新设备 [3]。随着技术的进步,医疗服务的质量发生了变化。本综述概述了泌尿外科手术、上尿路 RIRS、手术技术的关键点(包括所需器械)以及该领域的未来趋势。

一、 逆行肾内手术的既往

1. 输尿管软镜的历史    第一个 fURS 由 Marshall [4] 于 1964 年设计,由玻璃纤维组成,用于通过 26-Fr 膀胱镜观察输尿管结石。在 1970 年代初期,Takagi 等人 [5] 和 Takayasu 等人 [6] 首次报道了光纤肾盂输尿管镜的临床应用。几年后,巴格利等人 [7] 发表了他们使用 fURS 诊断和治疗上尿路疾病的第一个临床结果。该 fURS ,13-Fr ,没有工作通道或集成偏转功能。因此,当时fURS的发展主要与减小装置直径和增加偏转角有关。然而,在 1991 年,Grasso 等人报告了具有 7.5-Fr 尖端和向上 120°/向下 170° 偏转系统的高级 fURS。1998 年,他们发表了一项对 492 名使用具有更大 3.6-Fr 工作通道的 fURS 的患者进行的临床研究 [8]。后来,在 2001 年,具有双向偏转系统 (270°/270°) 和更强耐用性的 fURS 被引入市场,改善了在肾盂系统的使用 [9]。此后随着技术发展的不断进步,第一台数字 fURS 于 2006 年制造。这种数字 fURS 提供了更好的图像质量,并且由于输尿管镜内集成了光缆和摄像头,从而改善了外科医生的人体工程学,因此重量更轻。2010 年,英浩等人 [10] 描述了一种新设计的输尿管镜,称为“孙氏 输尿管镜”,它有一个带有柔性尖端的刚性轴。泌尿外科技术的进步已经实现了更小直径、更强耐用性和更高图像质量的输尿管镜。来自多家公司的许多 fURS 现在可以用于临床实践(表 1)。

2.逆行肾内手术的历史     几十年前,由于缺乏有用的工作通道,fURS仅用于盆腔系统疾病的观察和诊断。因此,使用 fURS 的指征是有限的。1986 年,Streem 等人。[11] 首先描述了使用输尿管肾盂镜检查评估上尿路充盈缺损。1990 年,Bagley 和 Rivas [12] 随后报道了使用 fURS 诊断和管理上尿路充盈缺陷。1994 年,Abdel-Razzak 等人。[13] 首先描述了通过 fURS 中的小工作通道对上尿路组织进行活检的性能。此外,Bagley 和 Erhard [14] 于 1995 年首次在临床实践中通过工作通道将钬:YAG 激光用于输尿管结石。最后在 1998 年,Bagley [15] 发表了第一个输尿管镜激光治疗上尿路肿瘤,这是使用钬:YAG 激光器和掺钕 YAG 激光器完成的。由于 Grasso 和 Bagley [8] 报告了一种具有更有用的 3.6-Fr 工作通道的 fURS,因此可以通过工作通道执行某些程序,例如去除结石。此外,钬:YAG 激光作为灵活碎石机的成功使用加速了 1990 年代后期上尿路结石的治疗。1998 年,格拉索等人 [16] 报告了 51 名患有内科合并症的患者的临床结果,这些患者接受了 RIRS 治疗 > 2 cm 的上尿路结石。他们使用小直径光纤输尿管镜和带有 200 微米激光光纤的钬激光碎石机。第一次手术的无结石率 (SFR) 为 76%,令人鼓舞,术后并发症发生率为 6.2% [16]。此后,许多泌尿科医生越来越多地使用 fURS 来治疗上尿路结石。索弗等人 [17] 报告了他们在 1993 年至 1999 年间接受输尿管镜检查和钬激光碎石术的 598 名患者的经验。平均结石大小为 11.3 毫米,56 名肾内结石患者使用 fURS 进行治疗。肾结石患者的 SFR 为 84%,并发症发生率为 4% [17]。直到 1990 年代,除评估和诊断某些上尿路疾病外,还不清楚使用 fURS 的明确适应症。RIRS 的主要临床适应症似乎是上尿路结石,尤其是各种大小的肾结石。fURS 的进步和钬:YAG 激光进入临床环境,促进了尿石症治疗的进展 [18]。2. 逆行肾内手术的现状1)目前的输尿管软镜:一次性使用输尿管软镜      随着越来越多的手术适应症,fURS 已成为治疗肾结石的主要方法。

大多数 fURS 是作为可重复使用的内窥镜制造的。然而,可重复使用的 fURS 与生产、维护、加工、灭菌、维修和人员相关的成本很高 [19]。因此,如果 fURS 在短期程序中破裂,则成本效益会降低。轩尼诗等[3] 对一次性 fURS(LithoVue;波士顿科学,美国马萨诸塞州马尔堡)和可重复使用的 fURS(URF-V;奥林巴斯,日本东京)进行了经济分析。他们发现,使用可重复使用的 fURS 执行的 28 项程序的累积成本(购买、维护和维修成本)约为 50,000 美元(平均每箱 1,786 美元)。一次性使用 fURS 的累积成本较低(约 35,000 美元;平均每箱 1,200 美元)。但是,如果一次性 fURS 的价格为 2,500 美元,那么 28 项程序将花费大约 70,000 美元。在这种情况下,从财务角度来看,可重复使用的 fURS 会更有利 [3,20]。尽管一次性 fURS 的成本效益取决于仪器的价格,但可重复使用的 fURS 的成本效益还受到使用仪器的程序数量的影响。

   马丁等人[21] 对一次性 fURS (LithoVue) 和可重复使用 fURS (Flex-XC;Karl Storz, Tuttlingen, Germany) 进行了成本评估。他们发现,在进行了 99 次输尿管镜手术后,成本效益分析更倾向于使用可重复使用的 fURS,而不是一次性使用 fURS,并得出结论,在年病例数较低的中心,一次性使用 fURS 可能具有成本效益。然而,案例量大的机构可能会发现可重复使用的 fURS 更具成本效益 [21]。一次性 fURS 对于大结石、复杂性下极结石、前下极结石和肾脏解剖结构异常的患者以及新手训练非常有益,在此期间 fURS 很容易损坏 [22,23 ]。现在有几种一次性 fURS 可用于治疗上尿路疾病(表 2)。然而,尽管这些一次性 fURS 的规格几乎相同,但它们的尖端和轴比可重复使用的 fURS 粗得多。因此,对于输尿管狭窄和使用小于 10 至 12 Fr 的输尿管通路鞘 (UAS) 的患者,通常难以进入上尿路。 在当前的泌尿外科时代,使用一次性或可重复使用的 fURS 治疗上尿路疾病的决定是基于每个病例的术前评估和术中发现。

二、 逆行肾内手术的今天

1. 目前逆行肾内手术的适应证    随着内窥镜技术和碎石机(如激光系统)的进步,RIRS 的治疗适应症已显着扩展。欧洲泌尿外科协会 (EAU) 关于尿石症的指南指出,RIRS 通常可用于没有特定禁忌症的患者,例如未经治疗的尿路感染 (UTI)。指南还建议 RIRS 的适应症包括不适合冲击波碎石术 (SWL) 的小于 20 mm 的肾结石;对 SWL 不利的解剖结构,例如陡峭的漏斗 -肾盂角、长的下极肾盏和狭窄的漏斗;下极结石 >15 mm 不适用于 SWL;患者对肾结石治疗的偏好;以及患者的社会状况(例如,涉及旅行的职业,例如飞行员)(图 1)[24,25]。肾结石患者 RIRS 的其他可能适应症包括放射性结石、SWL 不可行的多发性肾结石、抗凝剂治疗、肾结石和输尿管结石并存以及出血性疾病 [25]。一般来说,>20 毫米肾结石的首选治疗选择是经皮肾镜取石术 (PCNL)。然而,目前的 RIRS 和激光碎石手术技术使得对 >20 毫米肾结石进行微创治疗成为可能。在最近的系统评价和荟萃分析中,RIRS 治疗 20 至 35 毫米肾结石的 SFR 为 71% 至 95% [26,27]。然而,尽管技术娴熟的外科医生有可能成功地对较大的肾结石进行单次手术,但通常需要多次分期手术才能达到无结石状态。此外,可能需要多次 RIRS 以避免严重并发症,如脓毒症、感染性休克和手术时间较长的高危患者,这些患者有许多合并症、感染性结石以及大于 20 毫米的较大结石。因此,关于较大肾结石的 RIRS 的决定应综合考虑各种风险因素,包括外科医生的经验、患者的合并症和偏好以及机构可用的设备 [28,29]。


图。1肾结石管理流程图。 (A) 中、上极石和下极的一部分。 (B) 下极石。 PCNL,经皮肾镜取石术; RIRS,逆行肾内手术; SWL,冲击波碎石术; URS,输尿管镜检查。 a:如果未纠正的出血素质或持续抗凝/抗血小板治疗,应使用 URS。 b:如果肾功能可以忽略不计,肾切除术是治疗之一。

2. 一次性使用输尿管软镜的适应证    一次性 fURS 在 RIRS 中具有特定适应症,包括大而硬的肾结石;具有急性漏斗骨盆角的下极结石;前下极结石;尿培养中的耐药菌;异常的肾脏解剖结构;并供新手学员使用。这些情况很容易在手术过程中对 fURS 造成损坏。因此,如果 RIRS 期间的手术结果允许使用一次性 fURS,则它是最佳选择 [30]。

3. 逆行肾内手术适应症的拓展      随着泌尿外科技术的不断发展,RIRS的适应症主要集中在UTUC、输尿管狭窄、输尿管盆腔连接处狭窄等疾病上。最近感兴趣的一个主题是使用钬:YAG 激光或铥:YAG 激光通过激光消融治疗 UTUC。EAU 指南建议保留肾单位管理作为主要治疗选择,不仅适用于低风险肿瘤患者(单灶性、<2 cm、低级别细胞学、低级别 fURS 获得的活检,以及计算结果无侵入性)断层扫描尿路造影),但也适用于肾虚和严重合并症的患者 [31,32]。RIRS 在 UTUC 管理中的作用将越来越多地扩展到泌尿系统肿瘤学领域。

4.逆行肾内手术的手术步骤

   在 RIRS 中获得足够的操作并非易事。因此,住院期间的灵活输尿管镜经验对于技能的维持和发展很重要,即使它们在 1 年后出现平台期。博托卡等人[33] 评估了积累经验如何导致令人满意的技能水平。可接受的技能水平被定义为成功率和并发症显示趋于稳定在与 EAU 指南中提到的结果相似的水平的那一刻 [33]。在研究中,在大约 50-60 次手术后出现了平稳趋势 [34]。输尿管镜检查学习曲线相对较长,但我们不应忘记,个人技能可能不同,每个泌尿科医生可能有自己的学习曲线模式。因此,使用台架模型或虚拟现实模拟器等泌尿外科基础和高级培训对于提升和保持 fURS 技术技能很重要[35]。此外,如果 fURS 处理的错误步骤,由于非常脆弱的特性,它们在 RIRS 程序、术后灭菌和处理过程中很容易损坏。因此,我们应该弄清楚处理方法并完成温和的操作。

(1) 硬性输尿管镜

    半硬质输尿管镜主要用于输尿管结石的主动治疗、输尿管远端和输尿管狭窄的直接轴向扩张以及输尿管肿瘤的诊断。然而,半刚性输尿管镜也用于 RIRS 检查输尿管结石、检查输尿管松弛并评估管腔范围。选择合适大小的 UAS 对于协商肾脏收集系统非常重要 [36]。卡拉布鲁特等人。[37] 研究了在直视下将不带闭孔器的 UAS 放置在半刚性输尿管镜上作为将 UAS 插入 RIRS 中输尿管的技术的功效 [36]。这种方法通过缩短透视和手术时间来保护外科医生和患者免受辐射照射 [37]。

(2) 安全导丝     在 1983 年出版的第一本泌尿外科手册中,Clayman 等人 [38] 描述了适当逆行使用 0.035 到 0.038 英寸的钢丝作为安全导丝 (GW)。1987 年,埃克曼等人 [39] 报道了在接受输尿管镜取石的患者中首次使用安全 GW。在过去的 30 年中,安全 GW 已成为输尿管镜手术中不可或缺的设备,可确保直接进入收集系统或输尿管,减少输尿管迷失方向的丧失,避免输尿管损伤和穿孔等术中并发症,并有助于插入输尿管在逆行输尿管镜手术失败的情况下放置输尿管支架。然而,使用安全 GW 会增加输尿管镜通过的阻力。特别是,安全 GW 的存在会干扰 fURS 的操作。由于目前小型化仪器(例如输尿管镜和 UAS)的进步和泌尿外科技术的发展,可能不需要常规术中放置安全 GW。帕特尔等人。[40] 报告了 268 次输尿管镜手术系列的 2.6% 并发症发生率,没有安全 GW,没有穿孔或撕脱。迪克斯坦等人 [41] 发表了一系列 305 例输尿管镜手术,其中 270 例(89%)即使没有放置安全 GW 也不复杂。然而,其余 11% 的病例需要安全 GW,因为输尿管结石阻塞、输尿管结石粉碎以及由于解剖结构异常而难以进入 [41]。同样,我们机构在使用 UAS 进行 RIRS 时不需要安全 GW,因为在输尿管上部放置 UAS 以进入肾盂替代安全 GW。因此,在 RIRS 中插入 UAS 会增加术中输尿管的安全性。然而,EAU 指南通常建议根据输尿管镜检查的最佳临床实践放置安全 GW [42]。尤其是在输尿管结石嵌塞、狭窄、解剖结构异常或输尿管弯曲等困难情况下,以及在新手培训期间,应放置安全 GW 以提高输尿管的安全性。

(3) 输尿管通路鞘

    1974 年,Takayasu 和 Aso [43] 将第一个 UAS 描述为“导管”。他们利用 UAS 用刚性输尿管镜进入近端输尿管。在 RIRS 期间,UAS 已成为治疗肾结石和其他进入集合系统的越来越受欢迎的仪器。

   UAS 具有许多优点,包括易于将 fURS 重新进入收集系统、防止肾内压升高、维持手术区域的可视化以促进盐水冲洗,以及用作安全 GW 的可能替代品 [25,44] .各种 UAS 尺寸范围从 9.5/11.5 到 14/16 Fr 的直径和从 20 到 55 厘米的长度现在可供临床使用(表 3)。然而,UAS 尺寸的选择主要取决于执行手术的外科医生。如果使用大于实际输尿管管腔直径的 UAS,则很容易发生输尿管损伤。Traxer 和 Thomas [45] 报告说,当使用 12 至 14 Fr UAS 时,46.5% 的 RIRS 手术发生了 UAS 相关的输尿管壁损伤。他们认为输尿管损伤的严重程度决定了输尿管损伤的深度,低度损伤为0级或1级,高级为2、3或4/5级。2 级损伤涉及输尿管平滑肌层 (10.1%),3 级损伤涉及输尿管全层穿孔 (3.3%) [45]。一般来说,使用 UAS 输尿管损伤的发生率取决于输尿管直径和 UAS 大小之间的关系。虽然美国和欧洲的 UAS 标准尺寸似乎是 12 到 14 Fr,但亚洲标准可能是 11 到 13 Fr 甚至更小,因为体型大小的差异。


     有趣的是,当前使用 UAS 的主题之一是肾内压。如上所述,UAS促进了盐水的流入和流出。手术过程中的高肾内压可能导致尿脓毒症或肾囊下血肿。根据一些研究,肾内压高于 40 cmH2O 时,可能会发生肾盂窦、肾盂静脉和肾盂淋巴回流灌洗液 [46]。因此,将肾内压保持在肾内和肾盂回流的极限以下可能会预防 RIRS 期间的并发症。奥格等人。[47] 报道称,在 RIRS 期间,UAS 可以通过将肾内压降低 57% 至 75% 来保护肾脏。此外,术中使用较厚的 UAS 可以降低肾内压 [48]。然而,通过 9.5 到 11.5 Fr UAS 的盐水流入和流出很差。这种尺寸的 UAS 可能会导致 RIRS 期间肾内压过高。因此,需要 10 到 12 Fr 的最小标准 UAS 尺寸才能获得可接受的盐水流入和流出,从而保持良好的手术可视化。此外,各种可用的 10 至 12 Fr UAS 之间会产生不同的肾内压和盐水流出。在这种尺寸的 UAS 中,Bi-Flex(Rocamed,摩纳哥)和 UroPass(奥林巴斯)比 ReTrace(Coloplast,Humlebæk,丹麦)和 Proxis(CR Bard,Murray Hill,NJ,美国)诱导的肾内压更低,因为它们不同的内径 [49]。

(4) 冲洗方式:

     手术野的维护 在泌尿外科手术中,必须使用盐水冲洗以打开和维持手术野。通过对生理盐水进行最佳冲洗来保持手术区域的可视化。RIRS 期间使用的灌溉方法在过去几十年中不断发展。里昂等人[50] 首次报道了使用 fURS 与输尿管镜工作通道相连,并通过在肾脏水平上方 30 厘米处放置一个盐水袋来使用重力来维持冲洗流量。历史上,手持式激活注射器系统被用作 RIRS 期间重力诱导盐水冲洗的标准方法。目前有一种基于足部激活注射器的系统(Peditrol;Wismed,德班,南非)[51]。

     此外,已引入加压冲洗袋和自动冲洗泵 (AIP) 用于泌尿外科手术期间的冲洗。RIRS 期间手术野的视野因冲洗流效率的提高而改变,这受 UAS 的位置和大小、fURS 的大小和冲洗方法的影响。在 RIRS 期间需要通过 UAS 的冲洗流入和流出,以打开和保持最佳的肾盂扩张、良好的可视化和低肾内压。基于手持式激活注射器的系统通常用于实现足够的肾盂扩张和良好的手术视野。然而,手持式启动注射器泵和脚启动注射器系统可能会增加围手术期肾盂肾炎和继发于高肾内压的败血症的风险。

      因此,无论工作通道中的器械类型如何,都必须保持恒定的冲洗流量,并确保有足够的手术区域,以防止手持式激活注射器系统可能发生的肾内压急剧增加 [52] . AIP 可能有助于保持最佳手术野,以便在 RIRS 期间轻松操作 fURS。LARBR等 [53] 报道了使用 AIP 进行灌溉,与重力灌溉相比,随着时间的推移保持相同的灌溉流量。此外,井上等人 [52] 最近报道称,即使仪器通过 fURS 的工作通道放置,通过调整 AIP 系统中的压力控制,来自 fURS 尖端的灌溉流量几乎保持不变。因此,在 RIRS 期间使用 AIP 系统可能有助于保持手术野,从而舒适地操作 fURS。 

(5) 激光仪器及各种设置

     在 RIRS 中,钬:YAG 激光系统自 Denstedt 等人以来一直是结石管理的黄金标准碎石仪器。[54] 在 1995 年的初步报告中首次描述了其在泌尿外科中的应用。目前有多种具有高效能和出色安全性的激光系统可用于碎石术(表 4)。传统上,激光碎石术只允许调整脉冲能量和频率。但是,脉冲持续时间(宽度)现在可用于碎石。因此,医生可以操纵这三个参数,使用较低频率 (5–15 Hz) 和较高能量设置 (0.6–1.2 J) 和短或长脉冲持续时间进行碎裂,或使用高频 (50–80 Hz) 和低能量设置 (0.2–0.5 J),脉冲持续时间短或长,根据特定的临床情况和结石硬度 [55]。

      与短脉冲模式相比,长脉冲模式的临床优势在于更少的结石反冲、更少的纤维降解和更多的石尘 [56]。碎石涉及产生可以通过 UAS 用篮子提取的碎片,而碎石涉及产生 <2 毫米的微小结石颗粒,这些颗粒可以在没有篮子的情况下自发通过 [57]。然而,目前提倡的石尘定义(<250 µm 的颗粒)将灰尘定义为小到足以满足以下标准的颗粒:在 40 cmH2O 灌溉压力下自发漂浮,通过 10 cm 盐水溶液的平均沉降时间 <2 秒,并且完全适合通过 3.6-Fr 工作通道进行抽吸 [58]。

 根据 Endourological Society 2014 年全球调查的数据,来自 44 个国家的 414 名医师中有 26.7% 的人主动使用取石篮取出所有结石碎片,而 37.4% 仅取出较大的碎片而不是小碎片。由于较多碎石难以取石,碎石技术在西方国家得到越来越多的重视[59]。

    然而,汉弗莱斯等人[60] 研究了在 RIRS 期间粉粒化取石 时 ,SFR 是否更好。他们得出的结论是碎片的主动取石,,短期 SFR更高(74.3% 对 58.2%)。El-Nahas 等人[61] 还报告说,粉粒技术的操作时间更短,而破碎技术导致显着更高的 SFR(78.6% 对 58.6%)。碎石和粉粒相结合,可能是更可行的碎石方法。医师根据手术中遇到的情况(包括结石大小、结石成分、结石位置、结石嵌塞、结石后退和外科医生偏好)选择其中一种方法来提高手术的有效性和结果。

    科以人Lumenis钬激光(Clarion Medical Technologies,Cambridge,ON,Canada)采用摩西Moses 技术的高功率钬:YAG 激光疗法最近已用于临床实践。此外,还引入了 Cyber-Ho(Quanta System SpA,Samarate,意大利)中的 Virtual Basket 模式,类似于摩西科技。与长脉冲模式相比,摩西科技通过增加水中的能量传输和减少石头后退,提高了碎石能力[62]。因此,摩西技术能够进行更少的石头后退。此外,与传统的钬:YAG 激光器相比,Moses 技术对形态特征产生了更明显的破坏,因为它可以通过蒸汽通道提供更出色的激光束。在使用摩西技术(直接光热效应)[63] 期间会出现较高的局部温度。

  因此,摩西科技可以制造出大量微小的石粉碎片;这被称为“雪球效应”。在他们的体外研究中,Elhilali 等人[62] 报告说,与常规模式相比,Moses 模式导致了明显更高的结石消融量(高 160%)和更少的结石运动(50 倍的后退)。易卜拉欣等[64] 最近发表的一项随机临床试验表明,与常规模式相比,Moses 模式与显着更短的粉碎时间和程序时间相关。此外,Moses 模式组与常规模式组在 3 个月结束时的成功率(83.3% vs. 88.4%)或术中并发症方面没有显着差异。然而,Moses 组的一名患者因输尿管狭窄需要进行输尿管内切开术 [64]。因此,在使用高功率钬:YAG 激光治疗时,应密切注意热损伤和由此导致的输尿管狭窄的风险 [65]。

    作为碎石领域的尖端仪器,铥光纤激光器面世,用于分解尿路结石。钬光纤激光器和铥光纤激光器之间的差异比较转化为有利于铥光纤激光器的多个潜在优势,例如水中吸收系数高四倍,工作激光光纤更小(50 至 150 微米芯直径) )、更低的每脉冲能量(低至 0.025 J)和更高的最大脉冲重复率(高达 2,000 Hz)。比较体外研究表明,与钬激光相比,铥光纤激光的结石消融速度快 1.5 到 4.0 倍,结石后退速度要低得多 [66,67]。这种创新的激光技术对 RIRS 尤其有利,可能成为下一个重要的治疗里程碑。


(6)术前术后输尿管支架置入术

     肾结石术前支架置入术的优点包括更高的 SFR、更低的术中并发症(尤其是输尿管损伤)以及更容易放置 UAS。对于没有围手术期感染、严重自我症状、解剖异常和/或输尿管弯曲的患者,术前支架置入术在大多数临床环境中不是强制性的,因为它会导致血尿、疼痛、尿急和发热性尿路感染的风险.然而,由于输尿管紧绷或困难(8.4%–16.0%),大多数内科泌尿科医生都经历过无法进入上尿路 [68,69]。一旦发生通路失败,在将输尿管支架置入第一个输尿管镜后 1 至 2 周,需要分阶段进行输尿管被动扩张。术后支架置入术是输尿管镜手术后相当标准的手术,不仅可以防止输尿管因黏膜水肿和输尿管愈合而阻塞,还可以避免输尿管损伤、穿孔、残留碎片、出血和尿路感染。然而,术后输尿管支架置入术的最佳持续时间尚不清楚。大多数泌尿科医生首选的留置时间似乎是输尿管镜检查后 1 至 2 周。然而,如果在输尿管镜手术结束时在输尿管直视下未观察到输尿管损伤,则不需要常规术后支架置入术,即使患者接受了简单的输尿管镜检查以治疗嵌塞的输尿管结石 [70,71]。术后支架植入可能与较高的术后发病率和费用有关 [31]。伯恩等人。[72] 报告称,在未接受支架植入术的患者中,术后第 1 天的腰部不适明显较少见;然而,接受和未接受支架置入术的患者报告的术后血尿没有显着差异。随着用于输尿管镜治疗的小型器械的最新进展,不需要术后支架植入的患者数量有所增加。然而,如何确定哪些患者在输尿管镜手术后不需要术后支架仍不清楚。

5. 外科医生的辐射安全

   从长远来看,长时间的低剂量辐射会极大地影响人类健康,导致包括甲状腺癌、乳腺癌和白血病在内的恶性肿瘤发病率增加[73]。在当前的泌尿外科领域,医务人员和患者之间的辐射暴露有所增加。因此,泌尿科医生必须意识到辐射暴露造成有害影响的风险。外科医生和医务人员的主要辐射源是主辐射束与患者身体和手术台相互作用产生的散射辐射。尽管尚未确定患者的医疗照射剂量限值,但国家辐射防护和测量委员会已将职业辐射照射剂量限值定义为每年 50 mSV [74]。国际放射防护委员会建议将辐射暴露限制在“合理可达到的最低水平(ALARA)”[75]。医疗辐射防护原则应适用于参与成像的患者和医务人员,后者包括外科医生、护士和医学工程师。以下是优化辐射防护的一般方法。

① 时间:无论是透视时间还是X线照片数量,都应尽量减少辐射暴露时间。

②距离:医务人员应尽量远离X射线源。

③ 屏蔽:医务人员应使用足够的屏蔽材料,如铅围裙、铅玻璃、铅辐射屏蔽玻璃等。此类人员的防护通常是通过穿着个人防护服来进行的。标准的铅保护协议要求手术外科医生使用 0.35 毫米铅围裙和甲状腺防护罩,其他人员使用 0.25 毫米铅围裙 [76]。然而,防护服对散射辐射的防护是不完全的,尤其是对手臂、眼睛和大脑的防护。

    在泌尿外科领域,Fernström 和 Johansson [77] 最初描述了使用放射学引导的 PCNL,他们于 1976 年对三名患者进行了此手术。在 PCNL 中,外科医生的平均辐射暴露剂量为每次手术 12.7 mSV。由于透视时间较长且放射源与外科医生之间的距离较近,因此该值高于输尿管软镜检查中每次曝光的剂量 11.6 mSV [78]。据报道,PCNL 期间的平均透视筛查时间范围为 4.5 至 6.04 分钟(范围,1-12.16 分钟)[79]。此外,一项研究表明,由于散射辐射引起的不均匀辐射暴露,外科医生手指和眼部区域的平均辐射暴露分别为 0.28 和 0.125 mSV [80]。因此,操作员的手和眼睛也应该使用带铅丝的手套和眼镜来保护免受散射辐射的影响。大多数内科医师通常在透视下对肾通路进行穿刺。因此,超声引导的方法是有益的,因为它为外科医生提供了比荧光镜方法更好的保护,使其免受 PCNL 期间的辐射暴露。在几乎所有情况下,输尿管镜检查的外科医生的辐射剂量都低于 PCNL,因为输尿管镜检查的特点是透视时间较短,放射源与外科医生之间的距离较长。引入脉冲荧光透视法以通过限制 X 射线曝光时间和每秒曝光次数来减少辐射剂量。输尿管镜检查期间的暴露持续时间已从最初的 4.7 分钟减少到 0.62 分钟,据报道,输尿管镜检查期间的平均透视筛查时间为 44.1 秒(范围,36.5-51.6 秒)[81]。科科罗夫斯基等人。[82] 描述了与辐射防护相关的术前检查表的功效。该清单对于减少手术过程中的辐射暴露很有用。此外,井上等人。[83] 报告说,在患者手术台两侧、手术台末端和图像增强器上使用保护性铅帘有助于减少外科医生在输尿管镜检查期间的辐射暴露。与没有铅幕相比,铅幕的存在使散射辐射剂量减少了 75% 到 80%。还设计了含有铋和锑的新型屏蔽帘,由于与铅相比,它们具有高密度和潜在的重量减轻,因此也适用于辐射防护。在现代辐射防护实践中,有源个人剂量计对于满足 ALARA 原则至关重要。大多数泌尿科医生对自己的个人辐射防护认识不足。之前的一项研究表明,尽管 84.4% 长期暴露于电离辐射的泌尿科医生佩戴了铅围裙,但只有 53.9% 佩戴了甲状腺防护罩,只有 27.9% 佩戴了带铅衬里的眼镜。此外,只有 23.6% 的泌尿科医生佩戴个人剂量计 [84]。泌尿外科领域的医生对职业辐射暴露的认识仍然很低。尽管职业辐射照射有害影响的风险可能相对较低,但不应忽视。据我们所知,其中描述了操作期间辐射暴露的各种预防方法(表 5)。


三、 逆行肾内手术的未来态

1.适应证的拓展     RIRS 可以使用各种激光系统,包括采用 Moses 技术的高功率钬:YAG 激光器 (120 W)、铥光纤激光器、铥:YAG 激光器和掺钕 YAG 激光器。所有这些都是对接受 RIRS 的患者的几种疾病的有希望的治疗选择。此外,一次性 fURS 可以安全、轻松地进入肾脏解剖结构。在未来的指南中,预计治疗肾结石的适应症将扩大到包括大于 2 cm 的更大结石;由于能够产生大量石粉(雪球效应),因此进行的上笼较少,并且即使在下极具有解剖学上的锐角时,肾盂解剖困难的患者的手术入路也有所改善。此外,对于具有低级别病理结果且计算机断层扫描尿路造影没有侵入性方面的多灶性 <3 cm UTUC 患者,逆行泌尿外科手术可能成为更常见的治疗方法。此外,新型激光系统可能有助于治疗术后输尿管狭窄、有症状的肾囊肿和复发性输尿管盆腔连接处狭窄 [85,86]。

2.手术新趋势

(1) 带操纵杆的新型输尿管软镜     通常,fURS 操作涉及手的扭矩运动、fURS 轴的前后运动以及 fURS 杆的上下运动。外科医生必须通过这些复杂操作的组合以协调的方式进行最佳操作,这在某些情况下可能很困难。最近推出了一种带有全向弯曲尖端的新型 fURS,使用集成到手枪型控制单元中的操纵杆单元。井上等人。[87] 首次报道,与一些常见的 fURS 相比,这种新型 fURS 在下极花萼的所有方向上提供了更大的范围。坦博等人。[88] 随后调查了传统 fURS 或新型操纵杆 fURS 在他们最初的建设性验证研究中是否更容易操作。他们发现新颖的操纵杆 fURS 允许新手学员更好地操作,并为外科医生提供更好的人体工程学设计。这个操纵杆 fURS 可能在输尿管镜性能方面有好处 [88]。

(2) 铥激光与高功率钬激光疗法      高功率钬:YAG 激光早已可用于治疗上尿路结石。与摩西技术一样,虚拟篮子模式是一项特殊技术,在通过光热效应和光机械效应两种烧蚀形式产生微小的石粉颗粒方面非常有益。此外,与钬:YAG 激光相比,能够在体内更快地产生大量微小石粉的新型铥纤维已被引入临床使用。因此,RIRS期间的石头管理策略已经从多上篮转变为少上篮或不上篮。两种激光系统之间临床结果的差异尚不清楚。然而,进一步改进如何使用这些激光系统将是未来几年 RIRS 手术、UTUC 和其他疾病管理的关键点。

(3) 新型除石装置

     虽然结石粉沫化是有益的,但其 SFR 仍低。因此,可能需要新的仪器来去除微小的石尘颗粒,例如石真空装置或新型取石篮。取石真空装置目前可用于临床实践。朱等人 [89] 比较了抽吸式 UAS 和传统 UAS 之间的功效。抽吸式 UAS 在术后第 1 天具有显着更高的 SFR(82.4% 对 71.5%),感染并发症发生率更低(5.5% 对 13.9%),手术时间更短(49.7±16.3 分钟对 57.0±14.0 分钟) ) [89]。此外,2019 年推出了一种新的可操纵多腔冲洗/抽吸装置(K-VAC;Kalera Medical,San Diego,CA,USA)。该装置可用于进入所有肾盂并在透视下导航到每个肾盏。初步报告表明,去除微小的石粉碎片并达到无石状态是非常有效的[90]。

3.机器人输尿管软镜

     在 RIRS 中,使用传统的手动 fURS 进行示波器操作在技术上具有挑战性。因此,最近扩大了获得 fURS 操作技术技能的教育,例如使用台式模型模拟器或虚拟现实模拟器进行动手培训 [91]。然而,这种教育是在有限的地区和国家提供的。此外,外科医生的人体工程学还存在一些其他问题,包括辐射暴露、沉重的铅保护器的佩戴以及外科医生在操作 fURS 时的位置。最近开发了机器人辅助 fURS 技术以克服其中一些缺点 [92]。2011 年报道了第一个机器人 fURS(Sensei-Magellan 系统;Hansen Medical,Mountain View,CA,USA)。Desai 等人。[93] 最初使用 Sensei-Magellan 系统在 18 名患有 5 至 15 毫米肾结石的患者中获得了 94% 的结石分解技术成功率和 89% 的完全结石清除率。然而,这种机器人 fURS 被放弃了,因为在开发范围设计时遇到了困难。几年后,在 2014 年,Saglam 等人 [92] 介绍了一种新的机器人 fURS 系统(Roboflex Avicenna;ELMED,安卡拉,土耳其)。Roboflex 包括一个供外科医生操作的控制台和一个用于 fURS 的机械臂。作者初步报告了 Roboflex 在连续 81 名患者中的临床有效性和安全性;临床结果包括 59.6 秒的短机器人对接时间、74 分钟的可行操作时间和 96% 的可比 SFR,与传统的手动 fURS 相比,所有这些都完全可以接受 [92]。此外,Roboflex 在外科医生的人体工程学方面具有显着优势 [93,94]。因此,该系统于 2013 年获得了 CE(Communauté Européenne)批准在欧洲使用,但食品和药物管理局的批准仍在等待中。尽管 Roboflex 在临床使用方面可能是最佳的,但它也有一些局限性,包括难以去除结石、手动插入 UAS 以及难以调整肾脏运动。然而,新推出的高功率钬:YAG 激光器和铥光纤激光器能够产生大量微小的石尘颗粒,可能成为机器人辅助 RIRS 的下一个革命性技术 [26,95]。

结论  

      RIRS 的技术不断进步。一次性 fURS、高功率钬:YAG 激光器和铥光纤激光器可能是 RIRS 的下一个主要参与者。此外,机器人辅助 fURS 系统有助于标准化手术技术技能并产生更可持续的手术结果、更舒适的外科医生人体工程学、更少的辐射暴露和更少的外科医生疲劳。尽管在 RIRS 中仍有一些问题需要解决,但泌尿外科手术有望扩大治疗适应症的范围,并成为患者和外科医生的侵入性较小的手术治疗选择。


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关键词:
输尿管镜,肾结石,软镜,外科,医生,手术,激光,患者

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