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术中应用异麦芽糖酐铁预防TKA术后贫血：一项随机对照研究

2021

07/29

古麻今醉

A-

A+

补铁治疗常用于术前缺铁患者，术后补铁对于术后贫血患者也有好处

编译：戴诗云；点评：何星颖

海军军医大学附属长征医院

补铁治疗常用于术前缺铁患者，术后补铁对于术后贫血患者也有好处。目前许多患者血液管理（PBM）方案强调治疗术前贫血以优化预后，然而涉及术后贫血管理的资料却十分有限。本期带来《EuropeanJournal of Anaesthesiology》一项研究，评估术中使用静脉注射铁剂-异麦芽糖酐铁（商品名：莫诺菲）是否能够预防全膝关节致置换术（TKA）后贫血的发生。

背景和方法

大约90%的患者在TKA后会出现贫血。术前贫血、围手术期失血以及手术炎症导致的红细胞生成减少都可以引发术后贫血。在优化TKA患者围手术期血红蛋白(Hb)水平上，补铁非常重要。异麦芽糖酐铁是一种静脉注射铁制品，不仅能有效治疗缺铁，还能预防心脏手术后贫血和增加Hb水平，但是其预防骨科术后贫血的疗效评估研究较少。本文是一项随机对照试验，研究术中预先使用异麦芽糖酐铁预防 TKA 患者术后贫血的疗效。

将符合纳入标准择期行单侧TKA的100名成年患者随机分配到治疗组(异麦芽糖酐铁氯化钠溶液100ml)或对照组(0.9%氯化钠溶液100ml)。TKA常规使用充气止血带技术，骨水泥固定假体，外科医生在关节囊闭合后向膝节腔内注射1g氨甲环酸，冠状动脉疾病或脑血管疾病患者除外。关闭手术伤口期间，以不短于30分钟的时间静脉使用治疗组或对照组溶液。患者围手术期未使用促红细胞生成素或口服铁。术后第1、7、30天抽血检测(包括Hb、网织红细胞、网织红细胞Hb含量、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度和血清磷酸盐水平)。记录术后输血及剂量（输血阈值为Hb<8g/dl）。

主要研究结果是TKA后30天的贫血发生率，女性和男性分别定义为Hb<12g/dl和Hb<13g/dl。次要研究结果是血红蛋白水平、铁水平、术后红细胞输注需求、住院时间、手术部位感染发生率和TKA后30天的生活质量。采用欧洲生活质量-5维度( European Quality of Life-5 Dimensions， EQ-5D) 和贫血/疲劳患者癌症治疗功能评估( FunctionalAssessment of Cancer Therapy for patients with Anaemia/Fatigue ， FACT-An) 问卷评估患者的生活质量。

数据分析：分类变量用均值±SD或中位数（四分位数范围）表示，连续变量用数(比例)表示。为了解决术前贫血发生率和术前Hb水平等基线特征可能存在的差异，作者以术前贫血为协变量进行了logistic回归分析。此外，作者还用logistic回归分析探讨关节内氨甲环酸对术后贫血的潜在影响。结果以优势比(oddsratio，OR)和95%可信区间( confidence interval，CI)表示。作者还进行了一项亚组分析，以确定术中异麦芽糖酐铁是否有效预防术前无贫血的患者术后贫血。

结果

表1 患者特征

表2 围手术期血液学指标与预后

如表2所示，TKA后治疗组30天贫血发生率(34.1%)显著低于对照组(62.2%):相对风险0.55 (95% CI, 0.34 - 0.88)，P= 0.008 。多变量logistic回归分析显示，调整术前贫血后，术中给予异麦芽糖酐铁显著降低TKA术后30天的贫血: 调整后OR 为0.78 (95% CI, 0.65-0.94)，P= 0.011。调整关节内注射氨甲环酸后OR为0.74 (95% CI, 0.61-0.91,P= 0.005)。此外，治疗组患者在TKA后30天的Hb浓度显著升高, P=0.001。术后第30天,治疗组的网织红细胞计数、网织红细胞Hb含量和转铁蛋白饱和度均显著高于对照组，但血清磷酸盐水平正常。两组患者在红细胞输注需求和住院时间方面无显著差异，且无患者发生手术部位感染。两组EQ-5D问卷结果和FACT-An得分无统计学差异。

表3 术前无贫血患者血液学指标和预后的亚组分析

如表3所示，对于术前无贫血的患者，治疗组术后30天贫血发生率(26.3%）显著低于对照组(52.8%)，P= 0.036。治疗组术后30天Hb水平也明显高于对照组，P =0.005。两组患者输血需求和住院时间可比。

讨论

据报道，术后贫血与恢复时间延长、术后早期心肌梗死、再入院的可能性和死亡率增加有关。本文作者评估了术中预先使用静脉补铁对减少 TKA 患者术后贫血的效果，结果发现无论患者术前是否贫血，TKA期间注射异麦芽糖酐铁都可以预防术后30天贫血。但是两组患者在TKA后30天的生活质量没有显著差异，这表明补充铁预防术后贫血不太可能改善生活质量。

手术引起的炎症可以引起铁调素增加，继而导致功能性缺铁。此外，手术出血可导致铁直接流失。对于预计失血500毫升以上的TKA患者，补铁可以减少手术出血导致的铁耗竭。事实上，TKA后7天，治疗组功能性缺铁和绝对性铁缺乏的发生率低于对照组。这些结果表明早期补铁可有效代替手术引起的铁缺乏。

补充铁能减少术后贫血的另一个可能机制是增强红细胞生成反应。虽然补充铁可以与促红细胞生成素联合使用，但对无特殊情况的患者，不建议使用促红细胞生成素。鉴于TKA患者术后网状红细胞存在差异，作者认为即使没有促红细胞生成素，术中给予异麦芽糖酐铁也可以有效增强术中和术后失血诱发的红细胞生成反应。此外，术中异麦芽糖酐铁对术前没有贫血的TKA患者也有效。这一发现也支持了补铁可以促进红细胞生成并提高铁利用率。

当然，本研究也存在一些局限性。首先，关于男性和女性是否应该有不同的贫血定义阈值仍有商榷。其次，本文研究机构缺乏标准化的围手术期患者血液管理（PBM)方案，在其他有标准PBM方案的机构中，补铁对术后贫血的影响可能有所不同。异麦芽糖酐铁对术前无贫血患者的疗效也有待进一步研究证实。第三，由于样本量不足，无法确定两组之间的输血率差异。此外，该研究不能有力的说明两组之间生活质量的差异。最后，两组间的基线变量存在差异，包括Hb水平和与铁相关的实验室参数。但是作者通过以术前贫血为协变量进行logistic回归分析解决了这一问题，发现调整术前贫血后，术中异麦芽糖酐铁对术后贫血的治疗效果仍然显著。

总之，术中应用异麦芽糖酐铁是一种简单、安全、有效的减少TKA患者术后贫血的方法。未来应考虑将术中补铁作为一种预防骨科患者术后贫血的PBM方案。

骨麻征途的点评

骨科关节置换术后贫血较为常见，术后贫血与术后各种不良并发症关系密切，因此严重术后贫血需要输血。但是大量输血有引发感染、急性肺损伤、急性肾衰、房颤等并发症之虞。在病情允许的前提下，临床实践中尽可能通过各种血液替代治疗减少术后输血。在诸多围术期血液管理策略中，补充各种铁制剂是选择之一。对于经历重大手术、无法口服补铁或临床上需要快速补铁的术后患者，亟需更为高效的治疗方案满足临床需求。注射用铁剂——异麦芽糖酐铁能够快速纠正缺铁性贫血，理论上一次足剂量输注，即能够纠正铁缺乏，减轻医护负担。近年来异麦芽糖酐铁在不同类型手术（如：心脏瓣膜手术、腹部外科手术、泌尿外科手术，以及本研究中的骨科手术）中的疗效及安全性逐步得到验证，结合今后更多临床深入研究，有望获得标准化围术期血液管理策略推荐，为重大手术后缺铁/缺铁性贫血患者带来治疗新选择！

（编译 ：戴诗云； 点评： 何星颖 ）

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）

原文链接：  Yoo S, Bae J, Ro DH et al. Efficacy of intra-operative administration ofiron isomaltoside for preventing postoperative anaemia after total kneearthroplasty: A randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol, 2021,38(4):358-365. 