麻醉方法和止血带的使用对全膝关节置换术后恢复的影响:一项随机对照研究--晚课学习

文章来源--BJA

全膝关节置换术(TKA)是一种常见且高效的骨科手术，用于治疗晚期膝关节骨关节炎。然而，TKA术后可能出现剧烈疼痛，通常持续6个月以上。

全麻与腰麻

全身麻醉术后结果更好:患者被报告术后第6小时出现疼痛情况更少，需要的阿片类药物更少，恶心、呕吐和头晕事件更少，住院时间更短。然而，目前TKA的建议更倾向于腰麻，而不是全身麻醉，因为其并发症发生率更低，然而，这些建议证据水平较低。

既往仅发表了一项前瞻性随机研究，比较了SA和GA对接受快速全膝关节置换术患者术后康复和预后的影响。

手术止血带

手术止血带通常用于全膝关节置换术。它可以加速手术，促进组件的粘合，提供更好的可视手术区域，并减少失血。也有一些研究支持TKA不使用止血带，因为不使用可以减轻术后疼痛，缩短住院时间，降低并发症(如血栓栓塞事件)以及皮肤、软组织和神经损伤的发生率。因此，使用止血带的优势仍有争议。

因此，提出研究目的：

旨在重现先前关于腰麻和全身麻醉效果的随机试验的发现。

评估了止血带在TKA术后早期恢复中的作用。

研究麻醉和止血带方案的不同组合是否会导致恢复的差异。

这是一个单中心，非盲、平行、四组RCT

伦理：赫尔辛基大学医院伦理委员会和芬兰药品管理局批准。

注册：已注册到EudraCT（European Clinical Trials Database）

每个病人都给予书面知情同意。

主要结局指标：

术后24小时内患者控制的静脉注射羟考酮消耗量

次要结局指标：

1、恢复室和术后24小时的疼痛和恶心（NRS评分，其中0表示无疼痛/恶心，10表示可想象到的最严重的疼痛/恶心）

2、住院期间口服止痛药、口服羟考酮、止痛药和局部麻醉剂情况

3、术前和术后第一天血红蛋白值、输血需求，术后并发症（由麻醉师评估的研究病例报告表和电子病历产生的异常）

4、住院时长(定义为从手术结束到出院的这段时间)

5、满足出院标准的时间:疼痛在医生的控制下，患者可以排尿，行走安全，手术创伤最小，患者理解手术指导和药物治疗，患者可以获得适当的帮助或符合规定的患者

麻醉方案

术后镇痛

样本量计算

我们用参数方法计算样本量(双尾检验，α0.05，80%检验效能)，以比较组间的平均差异，并将结果扩大16%，以调整可能的非参数分析。我们定义了阿片类药物消耗差异20%是有临床意义的。两组比较之间的非参数方法计算出的最小样本量是每组104，四组之间比较非参数方法计算出最小样本量是每组71。

正态分布变量用均值、标准差表示；非正态分布变量用四分位数范围中位数表示，分类变量用百分比、频率表示。

对正态分布变量，用单因素方差分析对四组进行了比较和 Tukey方法进行进一步比较。

对非正态分布变量，使用Kruskale-Wallis检验和Bonferroni调整的Manne-Whitney U检验分析进行成组比较。

采用独立样本t检验和ManneWhitneyU检验对两组(腰麻vs全身麻醉和有止血vs没有止血带的止血带)进行比较。

卡方检验或Fisher精确检验来检验分类数据，以进行四组之间的比较。

此外还进行调整分析。我们对使用止血带的腰麻组和全身麻醉组，使用和不使用止血带的全身麻醉组进行了调整分析比较。

对正态分布变量使用线性模型、

对非正态分布变量使用分层的ManneWhitney-U检验

对分类变量进行了逻辑回归分析。

研究时间为2016年10月3日至2018年12月23日。评估了2783名膝关节置换术患者，其中413人签署了知情同意书。

结论：

在这项对395名接受TKA手术的受试者进行的前瞻性随机研究中，无论麻醉方法或止血带的使用如何，我们在前24个手术小时内没有发现差异。在住院期间，他们在口服阿片类药物、紧急镇痛药或局部麻醉方面没有差异。手术后24小时，腰麻组患者与全身麻醉患者有差异（腰麻组NRS更高），但这些差异未能达到临床相关性(定义为NRS差异超过1.0)。

腰麻组在恢复室的恶心发生率较低。相反，全麻组术后24小时呕吐和恶心的发生率较低。尽管存在这些差异，但麻醉组之间止吐药的使用并无差异。止血带的使用与血红蛋白水平的降低有关，但输血的需求不受影响。在对比中，住院并发症的发生率和住院时间没有显著差异。四个组的比较全麻止血带组没有显示出优于其他组。

优势：

这项研究的优势是它的大样本量和前瞻性随机设计，招募后4.4%的脱落率对大规模临床试验是少的。使用广泛的纳入标准来容纳尽可能多的患者。

局限性：

没有对受试者和研究人员设盲，因为患者明显处于全身或局部麻醉状态，并且伤口在手术过程中明显出血或没有出血。手术后，工作人员被告知不要与患者讨论所用的麻醉方法或止血带的使用。尽管如此，受试者可能会相互交换意见，这可能会影响患者报告的结果。

不足以检测罕见并发症发生率的可能差异，如重症监护入院或死亡率(两者的患病率均为1:100014)。然而，随机方案都是常规临床应用，具有可接受的风险特征。

迄今为止，这项研究是比较腰麻和全身麻醉以及止血带在 TKA 中使用效果的最大 RCT。我们关于 TKA 后早期恢复的结果表明，腰麻和全身麻醉，无论是否使用止血带，都是可接受的方法。