阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期麻醉管理专家共识（2020版）

2021-07-29 米勒之声

采取不同作用机制的镇痛药物，多途径、多模式的镇痛方法更为安全可靠。

正文

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA） 指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻，以呼吸暂停和低通气为特征的疾病。

我国合并OSA的患者围术期并发症、死亡率显著增加，因此OSA患者均应被列为麻醉的高危患者。为此本文重点对OSA患者的术前筛查与诊断、危险因素、气道管理、麻醉用药等予以陈述，以提高对OSA患者围术期麻醉安全管理。

呼吸事件的分类和定义

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睡眠呼吸暂停（SA）

指睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降≥90％），持续时间≥10ｓ。通常分为3个类型：

1.1 OSA：上呼吸道塌陷所致的呼吸暂停，但中枢神经系统呼吸驱动功能正常，胸腹式呼吸运动仍存在。其中，OSA的危险因素见表１。

1.2 中枢型睡眠呼吸暂停（CSA)：呼吸中枢神经功能调节异常，口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失。

1.3 混合型睡眠呼吸暂停（MSA)：即先出现CSA，后出现OSA。

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低通气

睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30％，同时伴 SPO2 下降≥3％或者伴有微觉醒，持续时间≥10ｓ。

呼吸暂停－低通气指数（AHI) ：睡眠中平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。

阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS) ：每晚7ｈ睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或AHI≥5次/ｈ。

OSA筛查与诊断

多导睡眠图（PSG ）监测是诊断 OSA 的金标准，但其应用受费用高与检查时间长的限制。

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诊断标准 :

1. 临床出现以下症状任何一项或以上：

1.1 晚上失眠、醒后精力未恢复、白天嗜睡。

1.2 夜间憋气、喘息或窒息而醒。

1.3 习惯性打鼾、呼吸中断。

1.4 高血压、冠心病、脑卒中、心力衰竭、心房颤动、2型糖尿病、情绪障碍、认知障碍。

2. PSG或PM监测 AHI≥５次/ｈ。

3. PSG或PM监测AHI≥15次/h。

符合条件1和2，或者只符合条件3者可以诊断为成人OSA 。

4. 儿童睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（OAH）≥１次／ｈ或AHI≥５次／ｈ，每次持续时间 ≥２个呼吸周期；最低SPO2＜92％；儿童满足以上两者即可诊断OSA，见表３-４。

OSA患者术前评估和准备

术前评估

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困难气道评估：

1.1 气道方面的病史；

1.2 颜面部畸形，如小下颌畸形、下颌后缩畸形、舌骨位置异常等；

1.3 上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小、扁桃体腺样体肥大、舌体肥大等；

1.4 结合Mallapati分级、直接或间接喉镜检查、影像学检查等结果综合判断。

重要器官功能评估：

对心脑血管系统、呼吸系统和肾脏功能等受累的严重程度进行评估。

日间与门诊手术评估：

3.1 睡眠呼吸暂停状态

3.2 上呼吸道解剖和生理异常程度，

3.3 并存疾病状态，

3.4 手术种类，

3.5 麻醉类型，

3.6 术后阿片类药物的需要程度，

3.7 患者年龄，

3.8 出院后观察的可靠程度，

3.9 门诊设施是否具备呼吸管理及紧急气道处理条件。

术前准备

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患者准备：

包括术前CPAP或NIPPV 治疗。

麻醉物品与监测设备 ：

各种导管、设备、麻醉机、具有SPO2、BP、ECG和PETCO2的监测仪，同时还应备有血气分析仪、转运呼吸机及必要的血液动力学监测仪。

OSA患者术中管理

所有OSA患者均应考虑存在困难气道，注意监测呼吸功能、循环功能、麻醉深度。确保循环功能及内环境稳定，术中应控制一定麻醉深度、严密监测血压、心律、心电图 ST-T改变等。定期检测动脉血气，了解有无CO2 蓄积、电解质及酸碱平衡等变化，以确保组织氧合与灌注。

麻醉方法

区域阻滞可作为首选。对于情况复杂，心胸手术仍以选择气管内插管全身麻醉为宜，且全身麻醉复合神经阻滞可以改善预后。

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清醒镇静经鼻气管插管 ：包括患者准备、镇静镇痛和表面麻醉

1.1 充分沟通取得患者积极配合；

1.2 评价鼻腔通畅情况，面罩吸氧，应选择患者感觉通气较好一侧的鼻腔施行此操作，如两侧通气相同则以左侧为首选；

1.3 静脉用药，包括抗胆碱能药物（阿托品、盐酸戊乙奎醚等）、镇静药物（咪达唑仑、右美托咪定等）、镇痛药物（阿片类药物）；

1.4 表面麻醉（依次是鼻腔、口咽、声门和气管内)是顺利实施经鼻清醒气管插管的关键

快速诱导经口／鼻气管插管：

对无通气困难和插管困难的OSA 患者，可行快速诱导经口或鼻腔气管插管

快速诱导可视喉罩下气管插管：

预给氧、适度镇静和局部表麻后，可先置入可视喉罩，确保通气良好的情况下，再给予肌松药、镇痛药后经喉罩行气管插管。

麻醉药物

麻醉药物减弱呼吸肌功能，从而导致更频繁和严重的呼吸暂停。

OSA 患者术后管理

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术后疼痛管理

采取不同作用机制的镇痛药物，多途径、多模式的镇痛方法更为安全可靠。

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PACU管理

管理重点为维持充足的氧合及气道通畅、合理判断拔管时机及防止相关并发症发生。多数患者在达到常规出PACU标准后还应再监测至少1h。重症OSA患者，或具有明显困难气道均需保留气管内导管。带管在PACU治疗，直至患者完全清醒。建议在发生低氧血症、气道梗阻、呼吸暂停或通气不足时使用气道正压通气（PAP）治疗。

参考文献：中华医学会麻醉学分会五官科麻醉学组. 阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期麻醉管理专家共识[J]. 临床麻醉学杂志 , 2021, 37(2):196-198 .

转载来源：新青年麻醉论坛