病例析评：合并冠状动脉三支病变老年患者行开胸左下肺巨大肿物切除术围手术期麻醉管理1例

【病例析评】

肺癌是目前全球病死率最高的癌症之一 。肺癌或支气管肺癌指气道或肺实质发生的恶性肿瘤，其中约95%为非小细胞肺癌和小细胞肺癌。对于非小细胞肺癌，手术治疗是其主要的治疗手段甚至是唯一治愈方法 。由于肿瘤本身导致的阻塞性肺功能障碍以及可能同时合并其他基础疾病，直接开胸手术可引起患者术中或术后的心肺功能损伤甚至衰竭。而本例患者因左下肺巨大肿物需行开胸手术，又同时合并严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），无论是术中还是术后，如何保护患者的心肺功能，使患者安全度过围手术期，对于麻醉医师来说是一项艰难的挑战。

1.1　一般资料

患者，男，67岁，身高168 cm，体重54 kg。因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重2月余”入院。临床诊断为左下肺巨大肿物（肺癌可能性大），拟在全身麻醉下行开胸左下肺巨大肿物切除术。

患者13年前反复出现咳嗽、咳白黏痰，在当地社区诊断慢性支气管炎给予保守治疗。入院前2个月出现咳嗽、咳白黏痰症状加重，伴咽痛、气促，外院诊断为上呼吸道感染，经抗生素治疗无效。患者症状持续加重，伴易倦、胃纳差、畏寒，行 CT检查发现肺部肿物，拟行手术收治入院。。该患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、过敏史，无特殊家族史。个人史：患者吸烟40余年，每日1包半。

入院胸部 X 线片提示：左肺下叶巨大肿块（11.8 cm×11.1 cm），考虑肺癌可能；右上肺野结节（4 cm×3 cm）（图1）。胸部CT 提示：左肺下叶巨大肿块，考虑肺癌可能（10 cm×8.4 cm×9.5 cm）；肿块周围散在炎症，左侧少量气胸、少量胸腔积液（图2）。冠状动脉CT血管造影提示：① 左冠状动脉前降支近段狭窄50%~60%（混合斑块），中段狭窄20%（钙化斑块）；② 回旋支近段狭窄约60%（混合斑块）；③ 右冠状动脉近段狭窄80%~90%（混合斑块），中远段狭窄约30%（钙化斑块）。冠状动脉造影显示：左冠状动脉前降支可见斑块，远段狭窄20%~30%；回旋支近段狭窄约90%；右冠状动脉近段狭窄约80%，远段狭窄40%~50%。心脏彩色多普勒检查：每搏量（stroke volume, SV）67 ml，左室射血分数68%，未见明显心脏形态学改变，左室收缩功能正常，无肺动脉高压。

1.2　麻醉访视、评估

心血管评估：ASA分级Ⅲ、Ⅳ级；活动耐量<2~3 METS（metabolite equivalents, 代谢当量），可完成穿衣、洗漱等活动，缓慢步行约200 m出现胸闷、气促；纽约心脏病协会（New York Heart Association, NYHA ）分级Ⅲ级。

肺功能评估：肺功能分级Ⅲ级，听诊双下肺存在湿啰音。肺功能检查：一秒用力呼气容积/用力肺活量为61%，中度阻塞性通气障碍。屏气试验：20 s（正常>30 s）。

精神意识状态评估：神清，对答基本切题，访视时患者卧床、精神稍差。患者入院后曾出现幻觉，发作伴呼吸困难，考虑可能为惊恐发作，或者是由于脑缺血/缺氧导致精神症状，亦或是由于入院后戒烟导致的戒断综合征。

气道评估：张口度正常，Mallampati 气道分级I级，甲颏距离>6.5 cm，颈部气管居中，头颈活动度正常。

1.3　麻醉过程

手术当天该患者轮椅入室，可平卧，平卧位无胸闷不适，精神状态稍萎靡，对答迟钝。入室后核查术晨是否服用降压药，术前一晚是否有出现幻觉，是否有服用镇静和抗焦虑药；了解是否有心绞痛发作（排除是否存在心肌缺血/心肌梗死发生），行5导联ECG监护，心电图示Ⅱ导联T波低平，袖带无创血压98 mmHg/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率100 次/min，SpO2 93%（吸空气）。6 L/min 100% O2面罩吸氧，5 min 后SpO2上升至 99%。开放外周静脉后予0.1 μg/kg舒芬太尼（生产批号：01A10011，宜昌人福药业有限责任公司）静脉推注，局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管，行有创血压监测，链接Flowtrac（型号：MHD8，爱德华兹生命科学有限公司，美国）管路测得心排血量（cardiac output, CO）3.2 L/min，每搏量变异度（stroke volume variation, SVV）12%。局部麻醉下行右侧颈内静脉穿刺置管［三腔中心静脉导管（型号：4163214，贝朗梅尔松根股份有限公司，德国），主管及其中一条副管作为液体治疗和泵药管路，另一条副管行持续CVP监测］，测得CVP 7 mmHg。

麻醉诱导采用快速顺序诱导双腔支气管插管，静脉分次给予：利多卡因（生产批号：D20C02‑1，山东华鲁制药有限公司）0.5 mg/kg、长托宁（生产批号：191110，成都力思特制药股份公司）0.01 mg/kg、咪达唑仑（生产批号：MD200908，江苏恩华药业股份有限公司）0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、依托咪酯（生产批号：YT200109，江苏恩华药业股份有限公司）0.2 mg/kg、丙泊酚（生产批号：20201215，广东嘉博制药有限公司）0.6 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵（生产批号：201115BL，江苏恒瑞医药股份有限公司）0.2 mg/kg，4 min后行气管插管（左双腔35F，型号：125‑35，科惠有限责任公司，美国），并使用纤维支气管镜定位。诱导完成后，有创血压监测示血压持续性偏低（80~90 mmHg/40~50 mmHg），CO正常，心率偏快（100~120 次/min），予去氧肾上腺素（生产批号：07191203，上海禾丰制药公司）0.1~0.5 μg·kg−1·min−1泵注，维持血压90~100 mmHg/55~65 mmHg、心率80~90 次/min。患者摆右侧卧位，行T6椎旁神经阻滞［0.3%罗哌卡因（生产批号：LBWM，阿斯利康制药有限公司，瑞典）20 ml］。

术中麻醉深度维持采用静吸复合麻醉：① 依托咪酯+丙泊酚（EP混合液1∶1容积）0.2~0.4 ml·kg−1·h−1泵注；② 瑞芬太尼（生产批号：00A09081，宜昌人福药业有限责任公司）0.1~0.2 μg·kg−1·min−1泵注维持镇痛；③ 七氟醚（生产批号：S106F818，巴克斯特保健公司）1.0%~1.5%（0.4~0.5 MAC），根据脑电意识水平调定吸入浓度；④ 顺苯磺酸阿曲库铵2 μg·kg−1·min−1维持肌松。考虑患者冠状动脉狭窄较严重，术中持续泵注硝酸甘油（生产批号：190914，广州白云山明兴制药有限公司）0.2~0.3 μg·kg−1·min−1扩张冠状动脉，同时予磷酸肌酸钠（生产批号：F12009121，河北天成药业股份有限公司）2 g滴注营养心肌。

手术开始前行血气分析，提示pH 7.46、PaCO2 39 mmHg、PaO2 463 mmHg、碱剩余3.9 mmol/L、乳酸0.7 mmol/L、血糖6.1 mmol/L、K+ 4.5 mmol/L，Hct 29%、Na+ 126 mmol/L。开胸后出现血压下降至80 mmHg/50 mmHg，加用去甲肾上腺素（生产批号：201232，远大药业有限公司）0.05~0.10 μg·kg−1·min−1泵注。手术进行中，Flowtrac 报警提示CO下降至1.5 L/min，SVV 10%，加用肾上腺素（生产批号：190921，远大药业有限公司）0.01~0.03 μg·kg−1·min−1泵注强心治疗。术中患者出现全身麻醉三低状态：MAP<75 mmHg、BIS<45和MAC<0.8，予及时调整麻醉深度及血管活性药物速度，采用目标导向液体管理策略（液体冲击试验+小容量液体持续输注），即术中以SVV为参考目标，当SVV>13%时，给予患者液体冲击试验（3 ml/kg晶体液或胶体液，输注超过5 min），冲击试验后，SV的增加率超过10%为阳性，需进行第2次液体冲击试验至SV增加率小于10%，此时维持小容量液体输注（1~2 ml·kg−1·h−1）。术中使用乌司他丁（生产批号：031910013，广东天普生化医药股份有限公司）30万U抗炎，后续切除肺部肿物过程中患者生命体征相对平稳。

考虑患者术前存在上呼吸道感染等气道高反应症状，诱导时静脉注射甲强龙（生产批号：DD3844，辉瑞制药有限公司）40 mg及利多卡因0.5 mg/kg，减少气管插管应激反应以及预防支气管痉挛。同时术中进行以下肺保护通气策略：① 避免吸入纯氧；② 低潮气量6~8 ml/kg；③ 中度呼气末正压（5~8 cmH2O）（1 cmH2O=0.098 kPa）；④ 吸呼比1.0∶2.0~1.0∶2.5；⑤ 限制最大机械通气平台压力不超过25 kPa；⑥ 每小时给予连续3~5次的手控膨肺，膨肺压力不超过30 cmH2O，有助于防止术后肺不张的发生。由于患者术前合并严重冠状动脉狭窄，术中通过监测SV以及CO尽量维持其于正常范围，以避免肺静脉淤血，影响肺通气/血流比值，使肺氧合下降，甚至导致急性心源性肺水肿。

整个手术过程顺利，手术时间109 min、麻醉时间179 min、术中入量晶体液1 300 ml、胶体液500 ml、白蛋白50 ml、出血量200 ml、尿量200 ml。术毕更换7.5号单腔气管导管送胸外科ICU进一步治疗，去甲肾上腺素0.05 μg·kg−1·min−1+硝酸甘油0.2 μg·kg−1·min−1维持转运途中血流动力学稳定。

1.4　术后恢复情况

术后第1天拔除气管导管，患者出现一过性谵妄，给予咪达唑仑镇静后患者症状好转，考虑患者术前合并幻觉的精神症状，不排除此次谵妄发作为心肌缺血造成脑功能异常。术后复测肌红蛋白、肌钙蛋白I和肌钙蛋白T未见异常；术后第2天转回普通病房，加用波立维、立普妥抗血小板及调脂治疗，术后第8天病情稳定出院；术后3个月于心内科行冠状动脉支架植入（右冠状动脉及回旋支近端各植入一枚药物洗脱支架），后转至肿瘤内科继续行肺癌化学治疗。术后病理提示左下肺叶中分化鳞状细胞癌伴大片坏死。

2.1　术前准备

孙子兵法云：“谋定而后动，知止而有得”。细致完善的术前准备不仅使麻醉医师在术中管理中更加得心应手，也为合并多种基础疾病高龄患者提供围手术期的安全保障。本例患者术前准备主要围绕以下四点进行。

2.1.1　呼吸道准备

患者长期吸烟，术前戒烟1~2周可减少呼吸道分泌物和改善通气。术前及早进行呼吸功能锻炼，有助于分泌物的排出及增加肺容量，同时促进术后肺功能恢复、降低术后肺部并发症的发生率。术前清理呼吸道分泌物、减少支气管痉挛的发生，应用黏液溶解药（如盐酸氨溴索，生产批号：B76404，勃林格殷格翰国际有限公司）以及支气管扩张药（如异丙托溴铵,生产批号：0984201，勃林格殷格翰国际有限公司）雾化吸入治疗，对于降低肺通气阻力、改善肺顺应性、预防支气管痉挛发生有重要意义。术前积极抗感染治疗，肺癌患者往往合并慢性呼吸系统感染，术前应合理应用抗生素治疗。

充分的呼吸道准备能够有效预防术后肺部并发症的出现。

2.1.2　合并严重基础疾病

术前多学科会诊，综合治疗。对于本例患者，术前合并严重的冠状动脉狭窄，经心内科多次会诊，建议行经皮冠状动脉介入治疗，但考虑患者肿瘤较大、恶性程度高，且患者手术治疗态度积极，最终决定先行肺癌手术。术前术后皆按照心内科专科意见进行专科治疗。

2.1.3　认知功能

本例患者入院后精神状态不佳，术前出现幻觉（类似惊恐发作）。此类患者术后出现谵妄风险较高，术前预防性措施对该患者是必要的。非药物、药物干预方法可以降低术后谵妄的发生率 ，包括促进生理睡眠（耳塞、熟悉的睡眠工具、夜间减少医疗操作等）；帮助患者熟悉外周环境，提供日常可见的物品（时钟、日历等）；增加活动，减少物理约束；疼痛治疗；避免不必要的脱水治疗；避免使用苯二氮卓类等促谵妄发生的药物。

2.1.4　营养支持

肿瘤细胞的侵蚀和对机体的消耗导致患者长期营养不良，甚至恶病质状态，术前应积极改善患者全身营养状况，提前进行肠外高营养，能够提高机体应激能力。

2.2　术中管理

缺血性心脏病患者在行非心脏手术时发生围手术期心血管事件的风险增高，本例患者术前合并严重冠状动脉狭窄，行开胸肺巨大肿物切除，术中对于循环调节要求高。预防、识别及治疗心肌缺血，避免术后心肌损伤，这是术中管理重点也是难点。除此之外，保护肺功能、预防术后肺部并发症、预防术后谵妄也是麻醉医师术中必须思考且付之行动的。

2.2.1　预防心肌缺血

缺血性心脏病患者围手术期出现急性冠状动脉综合征的主要原因是心肌需氧增加，氧供不足，因此预防的目标是减少心肌氧的需求，增加冠状动脉血氧含量。由于70%~80%的冠状动脉供血发生于舒张期，当心率加倍时，心肌氧需求增加超过两倍，维持较低的心率或者正常心率（50~80 次/min）可以减少心肌氧需求，同时增加氧供时间 。术中血压维持在基线值80%以内，保证冠状动脉灌注压，便可保证冠状动脉血供，避免缺氧导致心肌缺血。维持正常或者稍高血红蛋白氧饱和度（通过SpO2或PaO2测定），尽量使Hb≥80 g/L，出血过多或者术前贫血应及时纠正，可增加冠状动脉血氧含量。同时应避免低体温，低体温影响组织释放氧，导致冠状动脉氧供减少。术中使用心肌营养药物（如磷酸肌酸钠）的同时维持血钾在4.0 mmol/L左右，对于缺血性心肌病患者是有益的。

2.2.2　完善监测系统，及时识别缺血

五导联ECG持续监测，及时发现ST段改变；监测CVP、SVV及CO，确保对容量、回心血量、心排血量的有效、及时监测。

2.2.3　治疗心肌缺血

术中如出现心肌缺血，ECG会提示典型ST段改变，如前所述，往往是由于需氧增加导致的心肌缺血。首先应控制心室率，同时可使用硝酸甘油扩张冠状动脉，但是在使用硝酸甘油扩张冠状动脉时，应注意权衡可能出现低血压的风险。联合使用去甲肾上腺素维持血压在正常水平是更加合理的措施。同时维持SpO2在正常范围，对于Hb<80 g/L患者，输注红细胞治疗。术中持续监测体温，避免低体温的不良影响。

2.2.4　术中进行肺功能保护，降低术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications, PPCs）发生率

本例患者采用全身麻醉，术中不可避免使用神经肌肉阻断药。有文献报道术后残留的神经肌肉阻滞导致术后发生PPCs的概率升高，短效或中效的非去极化肌松药要优于长效肌松药，前者发生PPCs的概率较低。另外，应尽量缩短手术和麻醉时间，当手术时间超过4 h，术后肺炎发生率为40%，对于极高危患者应尽量缩短手术和麻醉时间 。术中采用肺保护通气策略，避免吸入纯氧，低潮气量（6~8 ml/kg）+中度呼气末正压（5~8 cmH2O），吸呼比为1.0∶2.0~1.0∶2.5，限制最大机械通气平台压力不超过25 kPa，且每小时给予连续3~5次的手控膨肺，膨肺压力不超过30 cmH2O，有助于防止术后肺不张的发生。

2.2.5　术后谵妄

老年患者行大手术后发生术后谵妄概率明显升高。本例患者术前存在精神差、幻觉发作等症状，术后出现谵妄的发生率更高。目前，没有很好的预防术后谵妄的措施。有研究表明，术中低剂量右美托咪定辅助镇静和抗焦虑、氯胺酮预防疼痛可降低术后谵妄的发生，而依托咪酯、苯二氮卓类及抗胆碱药物的使用会增加术后谵妄的发生。

胸外科专家从外科角度提出：对于恶性肿瘤合并冠心病的患者而言，手术时机上是选择先治疗冠心病还是先进行手术切除肿瘤。这一问题应从两方面考虑。第一是从患者病情出发，患者高龄（指>70岁）、冠状动脉狭窄程度≥70%、合并三高（高血压、高血糖、高血脂），建议术前心内科处理，或者同期行肿瘤切除及冠状动脉旁路移植术，但同期手术创伤大，需考虑患者是否能耐受；相反，冠状动脉狭窄程度<70%，可以考虑直接行肿瘤切除手术。第二是综合考虑患者及家属意愿，患者存在恶性肿瘤同时合并严重冠状动脉狭窄的情况下，同期手术又难以耐受，临床上还是要以患者及家属的意愿为主。

心内科专家从术前评估方面提出：对于该病例，术前评估是非常重要的。除了临床常用的评估方法和检查，对于冠状动脉狭窄严重而无明显心肌缺血表现的患者，冠状动脉血流储备检查是一个能很好评估患者出现心肌缺血风险的检查。该病例术前冠状动脉狭窄严重（特别是右冠状动脉），但是并没有出现严重心肌缺血的征兆，即为稳定型冠心病。对于稳定型冠心病，要依赖于专科的评估，比如ECG、超声心动图等，超声心动图除了关注患者的射血分数，还有室壁运动的情况，若出现室壁间断性的运动，或者室壁渐薄等情况，患者术中及术后出现心脏事件风险则更高。此时，冠状动脉血流储备检查的评估就显得尤为重要。血流储备分数（fractional flow reserve, FFR）可以评估患者狭窄处冠状动脉残余功能：若FFR>0.8，说明患者的冠状动脉血流储备尚佳，相对的心肌缺血的风险较低；若FFR<0.75，手术等刺激可诱发心肌缺血，宜术前行血运重建。

同时心内科专家也提出，从手术安全角度考虑，该病例右冠状动脉和回旋支狭窄，主要影响心脏传导系统，特别是对心率的影响较大。临床上，即使右冠状动脉完全闭塞，在保证心率稳定的情况下，患者仍可转危为安。因此，为安全起见，对于该病例，可考虑术前安装临时起搏器，保证患者的基础心率，为患者增加一份保障。

从围手术期麻醉管理方面，麻醉科专家们提出以下几点指导意见。第一，术前的基础心率和心功能状态是术中维持心率最主要的参考。根据最新版中国老年患者围术期麻醉管理指导意见，95%以上老年患者存在左心室舒张功能障碍，对于合并冠心病的老年患者，在维持心肌灌注、心脏每搏量的基础上，慢心率比快心率带来的获益更大。第二，充分的抗应激。该病例术中镇痛处理到位，静吸复合全身麻醉辅助椎旁神经阻滞，良好地拮抗手术应激反应。第三，血管张力的控制。我们更加提倡目标导向液体管理联合预防性缩血管药物的使用，目标导向液体管理防范器官低灌注、容量输注不足，收缩血管药物则是防范容量输注过度，使输注的容量基本上接近术前血管内容量水平。

抗应激充分，避免疼痛刺激导致的心率过快，能够降低心脏氧供失平衡而出现心肌缺血的风险。因此，在充分抗应激基础上，联合预防性的目标导向液体治疗及预防性的缩血管药物来支持循环，是冠心病患者更为合适的围手术期处理。排除脆弱的大脑功能及肾脏功能的情况下，心率、血压维持在基线值±20%，是合适的血流动力学管理的目标。

综上，该患者术中平稳度过，术后进行了心脏血运重建，围手术期麻醉管理比较满意，但仍有不足之处。患者术前存在精神症状，属于可能发生术后谵妄的高危人群，术中使用了苯二氮卓类和依托咪酯，增加患者术后谵妄的发生率，而术中适当使用右美托咪定可能对患者来说是更适合的，一方面可以减少心率过快导致心肌氧需增加，另一方面降低术后谵妄的发生率。另外对于冠状动脉狭窄患者，术中预防性使用硝酸甘油扩张冠状动脉并不是一个很好的措施，虽然有扩张冠状动脉的效果，但是容量血管的扩张使回心血量下降，造成低血压状态，从而可能导致心肌灌注减少而出现缺血，这个负面效应比扩张冠状动脉带来的正面效应可能更大，从而导致围手术期循环管理更加复杂。