阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期麻醉管理专家共识(2020版)

2021
07/29

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米勒之声
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采取不同作用机制的镇痛药物,多途径、多模式的镇痛方法更为安全可靠。



正   文  
  
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA) 指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻,以呼吸暂停和低通气为特征的疾病。
我国合并OSA的患者围术期并发症、死亡率显著增加,因此OSA患者均应被列为麻醉的高危患者 。为此本文重点对OSA患者的术前筛查与诊断、危险因素、气道管理、麻醉用药等予以陈述,以提高对OSA患者围术期麻醉安全管理。
呼吸事件的分类和定义 
0 1
 
睡眠呼吸暂停(SA)

指睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱 (较基线幅度下降≥90%),持续时间≥10s。通常分为3个类型:


1.1  OSA上呼吸道塌陷所致的呼吸暂停,但中枢神经系统呼吸驱动功能正常,胸腹式呼吸运动仍存在。其中,OSA的危险因素见表1。

1.2  中枢型睡眠呼吸暂停(CSA)呼吸中枢神经功能调节异常,口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失。

1.3  混合型睡眠呼吸暂停(MSA)即先出现CSA,后出现OSA。


0 2
 
低通气
睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%,同时伴 SPO2 下降≥3%或者伴有微觉醒,持续时间≥10s。

呼吸暂停-低通气指数(AHI) : 睡眠中平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。 

阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS) :每晚7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上,或AHI≥5次/h。


OSA筛查与诊断
多导睡眠图(PSG )监测是 诊断 OSA 的金标准,但其应用受费用高与检查时间 长的限制。
0 1

诊断标准 :
1. 临床出现以下症状任何一项或以上:
1.1 晚上失眠、醒后精力未恢复、白天嗜睡。
1.2 夜间憋气、喘息或窒息而醒。
1.3 习惯性打鼾、呼吸中断。
1.4 高血压、冠心病、脑卒中、心力衰竭、心房颤动、2型糖尿病、情绪障碍、认知障碍。

2. PSG或PM监测 AHI≥5次/h。
 
3. PSG或PM监测AHI≥15次/h。

符合条件1和2,或者只符合条件3者可以诊断为成人OSA 。
 
4. 儿童睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数(OAH)≥1次/h或AHI≥5次/h,每次持续时间 ≥2个呼吸周期;最低SPO2<92%;儿童满足以上两者即可诊断OSA,见表3-4
OSA患者术前评估和准备 
术前评估
0 1

  困难气道评估:
1.1 气道方面的病史;
1.2 颜面部畸形,如小下颌畸形、下颌后缩畸形、舌骨位置异常等;
1.3 上呼吸道解剖异常,如口咽腔狭小、扁桃体腺样体肥大、舌体肥大等;
1.4 结合Mallapati分级、直接或间接喉镜检查、影像学检查等结果综合判断。
02

 重要器官功能评估:
对心脑血管系统、呼吸系统和肾脏功能等受累的严重程度进行评估。
03

日间与门诊手术评估:
3.1 睡眠呼吸暂停状态
3.2 上呼吸道解剖和生理异常程度,
3.3 并存疾病状态,
3.4 手术种类,
3.5 麻醉类型,
3.6 术后阿片类药物的需要程度,
3.7 患者年龄,
3.8 出院后观察的可靠程度,
3.9 门诊设施是否具备呼吸管理及紧急气道处理条件。
术前准备 
0 1

患者准备:

包括术前CPAP或NIPPV 治疗。

02

   麻醉物品与监测设备

各种导管、设备、麻醉机、具有SPO2、BP、ECG和PETCO2的监测仪,同时还应备有血气分析仪、转运呼吸机 及必要的血液动力学监测仪。

OSA患者术中管理  
所有OSA患者均应考虑存在困难气道,注意 监测呼吸功能、循环功能、麻醉深度 确保循环功能及内环境稳定,术中应控制一定麻醉深度、严密监测血压、心律、心电图 ST-T改变等。定期检测动脉血气,了解有无CO2 蓄积、电解质及酸碱平衡等变化,以确保组织氧合与灌注。

麻醉方法
区域阻滞可作为首选。对于情况复杂,心胸手术仍以选择气管内插管全身麻醉为宜,且全身麻醉复合神经阻滞可以改善预后 。
0 1

清醒镇静经鼻气管插管 :包括患者准备、镇静镇痛和表面麻醉
1.1  充分沟通取得患者积极配合;
1.2  评价鼻腔通畅情况,面罩吸氧,应选择患者感觉通气较好一侧的鼻腔施行此操作,如两侧通气相同则以左侧为首选;
1.3  静脉用药,包括抗胆碱能药物(阿托品、盐酸 戊乙奎醚等)、镇静药物(咪达唑仑、右美托咪定等)、镇痛药物(阿片类药物)
1.4  表面麻醉(依次是鼻腔、口咽、声门和气管内)是顺利实施经鼻清醒气管插管的关键
02

   快速诱导经口/ 鼻气管插管:
对无通气困难和插管困难的OSA  患者,可行快速诱导经口或鼻腔气管插管
03

  快速诱导可视喉罩下气管插管:
预给氧、适度镇静和局部表麻后,可先置入可视喉罩,确保通气良好的情况 下,再给予肌松药、镇痛药后经喉罩行气管插管。 
麻醉药物 
麻醉药物减弱呼吸肌功能,从而导致更频繁和严重的呼吸暂停。
OSA 患者术后管理   
0 1
术后疼痛管理 

采取不同作用机制的镇痛药物,多途径、多模式的镇痛方法更为安全可靠。


0 2
PACU管理 
管理重点为维持充足的氧合及气道通畅、合理判断拔管时机及防止相关并发症发生。多数患者在达到常规出PACU标准后还应再监测至少1h。重症OSA患者,或具有明显困难气道均需保留气管内导管。带管在PACU治疗,直至患者完全清醒。 建议在发生低氧血症、气道梗阻、呼吸暂停或通气不足时使用气道正压通气(PAP)治疗。
参考文献: 中华医学会麻醉学分会五官科麻醉学组.  阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期麻醉管理专家共识[J]. 临床麻醉学杂志  , 2021, 37(2):196-198 .


转载来源:新青年麻醉论坛

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
围术期,麻醉,管理,气道,插管,气管

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