孕妇产检发现恶性肿瘤,华西两姐妹齐合作,保住母子两条生命!

2021
07/29

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四川大学华西医院
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顺利过关!

2021年6月10日,华西医院急诊科接诊了一名27岁,刚刚生完孩子的产妇。

华西医院有妇产科,这位产妇被送来这里是因为她同时还是一位恶性肿瘤患者——“腹膜后恶性肿瘤累及下腔静脉及右心房,肝肾功能不全,门静脉高压,大量腹水

也就是说,她的下腔静脉内被肿瘤填满了,肝脏及肾脏的血无法有效回流至心脏,病情危重。如果不及时处理,可能出现肝肾功能不全加重,肿瘤继续生长进而失去最后一线治疗机会。

华西医院血管外科赵纪春主任立即组织全科讨论并当场决定将产妇收治在血管外科,经过术前精心准备,在多学科密切配合下成功切除了肿瘤,产妇于7月12日顺利出院。

 

3个月前,怀孕6个月的产妇小莉(化名)在接受产前超声检查中发现有腹膜后区域肿瘤,并且已经从左侧卵巢静脉延续到下腔静脉及右心房。华西第二医院医生当即告知小莉和家属病情严重性——

腹膜后肿瘤位于腹部最深的位置,简单讲就是在腹部内脏的后方,紧贴腰部肌肉和脊柱,和腹部大血管以及重要脏器关系紧密。因此,这类肿瘤很容易侵犯大血管及腹腔脏器,手术难度大。

由于生长位置的隐蔽性,一般彩超检查不容易早期发现,往往发现时都是因为肿瘤巨大,出现压迫周围脏器或者腹部出现“鼓包”,肥胖的患者腹腔容积大,更不容易早期发现。

病理性质多是软组织恶性肿瘤,以脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤最多见。由于这类肿瘤对放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗这些内科治疗均不敏感,手术是目前这类肿瘤最有效的治疗手段。

经过华西第二医院产科和华西医院血管外科等多学科讨论后认为,如果继续妊娠会导致小莉病情加重。

艰难的选择

 小莉的大血管都被肿瘤堵满,下半身及内脏的静脉血无法有效流回心脏,血管压力极高,血管里的水渗出到腹腔里面,把肚子涨得像“皮球”一样,继续妊娠可能导致患者多器官衰竭。

 但如果立即行腹膜后肿瘤切除,除患者本身手术风险大外,因胎儿胎龄太小,无法保留胎儿。

是终止妊娠,立即接受治疗?还是保住这个已经有心跳即将来到这个世界的孩子?经过思考,小莉拒绝了立即转院手术,她希望把生命延续给胎儿,坚持继续妊娠至胎儿成熟。

医生反复告知患者这样的选择可能要付出极大代价,但最终无法改变小莉的坚定选择。为了患者、为了生命,医生们决定去搏一搏。

此后的妊娠期,小莉经历了双下肢水肿、腹胀,并逐渐出现胆红素增高、肌酐增高,这意味着她的病情加重,脏器功能出现衰竭迹象。小莉遭受了身体和精神上的双重折磨,一方面病情让自己非常痛苦,一方面又担心胎儿的健康和自己病情的进展。对她来说,这段日子简直是度日如年。

   

顺利生产,新生儿身体健康

华西第二医院产科医生一方面组织多学科会诊稳定患者病情;一方面促进胎肺成熟,减少怀孕时间,为小莉赢得手术机会。经过努力,小莉顺利生产,新生儿身体健康并且顺利出院。小莉也立即被转入华西医院。

全面检查显示,肿瘤已进一步发展

收治到血管外科后,赵纪春主任指示团队在完善术前评估同时积极行脏器功能支持治疗,让患者各项手术风险指标尽量降到最低点。

不出所料,小莉这次的术前CT显示,肿瘤和怀孕时相比较已经进展:下腔静脉完全被癌栓阻塞,血液完全不能通过腔静脉流回心脏;左肾静脉被癌栓完全阻塞导致几乎无功能,右肾静脉也同时被癌栓阻塞;肝脏的血也无法回流到心脏,导致肝严重肿胀淤血;大血管被癌栓堵死了,小血管内压力增加,导致小静脉扩张增粗,且液体外渗形成大量腹水;下腔静脉癌栓一直延续至右心房并占据60%右心房空间。血液生化结果显示患者胆红素:48 umol/L,ALT: 46IU/L, AST: 83IU/L,肌酐85IU/L, 提示肝肾功能不全。

 

图一:右心房癌栓


 

图二:肝后腔静脉癌栓致肝脏淤血,

腔静脉癌栓内可见滋养血管显影


 

图三:肿瘤累及左肾,左肾静脉,下腔静脉及右肾

静脉汇入部,与胰腺及十二指肠关系紧密,左肾强化减低



 

图四:肿瘤下极到达左下腹腹膜后区域,

与肠系膜上静脉关系紧密


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多学科讨论,敲定手术方案

血管外科组织心脏大血管外科、麻醉科、ICU,华西第二医院妇产科多学科讨论,指出患者巨大腹膜后肿瘤长进大血管及心房,不仅要联合脏器切除腹膜后区域肿瘤,还需要切开右心房及大血管取出癌栓。

此类手术在国内外大部分医院均被视为“禁区”,在国内能完成的医院和医生很少,需要高水平团队密切配合才能突破“禁区”,否则患者很可能无法下手术台。

该手术难点在于手术过程中有效控制出血,否则直接导致术中大出血死亡;同时稍有不慎可能使癌栓脱落至肺动脉导致患者双肺无法换气。

通过讨论,最终决定手术分三步进行:

① 先行介入下肿瘤血管栓塞减少出血;

② 然后打开腹腔切除腹膜后区域肿瘤;

③ 最后心脏外科打开胸腔在体外循环下施行心脏不停跳的右心房切开,同时血管外科通过腹部切口打开大血管取出腔静脉癌栓,并准备好人工血管备大血管置换。

高水平团队密切配合,成功完成手术

6月下旬,手术如期进行,探查腹腔及胸腔后,手术方案与术前讨论完全一致。

 

外科医生、麻醉医生、体外循环团队、护士团队、工人团队紧密配合,工作有条不紊。通过10小时努力,团队成功地为患者实施“介入下肿瘤动脉栓塞,胸腹联合切口体外循环支持下左侧腹膜后肿瘤切除术+左肾切除术,左肾上腺部分切除,下腔静脉肿瘤切除,右心房肿瘤切除”。

术后由外科监护室团队接管,并行每日联合查房,最终小莉顺利脱呼吸机转普通病房。

   

7月12日,小莉出院,终于实现了产后与子团聚的梦想。

(本文作者为四川大学华西医院血管外科赵纪春主任医师、杨轶副主任医师、 熊飞副主任医师、胡瀚魁主治医师) 

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
恶性肿瘤,华西医院,产检,母子,孕妇,血管,癌栓

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