股骨近端防旋髓内钉联合环扎带固定治疗复杂股骨转子下骨折

目的    探讨股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）联合环扎带固定治疗复杂股骨转子下骨折（Seinsheimer Ⅲ～Ⅴ型）的疗效。

方法    回顾分析 2016 年 3 月—2019 年 3 月收治且符合选择标准的 74 例复杂股骨转子下骨折患者临床资料。其中，有限切开复位 PFNA 联合环扎带固定 39 例（观察组），闭合复位后单纯 PFNA 固定 35 例（对照组）。两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折侧别及 Seinsheimer 分型以及受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组术后 1、3、5 d 与术前血红蛋白的比值以及手术时间、患者术后首次下地负重时间、住院时间，定期复查 X 线片观察两组骨折愈合及观察组环扎带周围骨质吸收情况，记录骨折愈合时间；采用 Harris 评分评价髋关节功能。

结果    与对照组相比，观察组手术时间延长，但术后首次下地负重时间、住院时间均缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后均获随访 12个月。两组术后 1、3、5 d 与术前血红蛋白的比值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。X 线片复查示两组骨折均顺利愈合，观察组骨折愈合时间较对照组缩短，差异有统计学意义（t=−12.989，P=0.000）；观察组无环扎带周围骨质吸收情况。观察组术后 7 d 及 1、2、3 个月 Harris 评分均优于对照组（P<0.05），术后 6 个月两组比较差异无统计学意义（t=1.329，P=0.180）。

结论    与单纯 PFNA 固定相比，PFNA 联合环扎带固定治疗复杂股骨转子下骨折具有手术时间短、固定后可获得即刻稳定性，满足患者早期功能锻炼需求等优点。

随着全球经济和医疗技术的快速发展，人口老龄化已悄然来临，在我国老年人口比例亦快速攀升，截止 2018 年约占总人口的 11.9%^[1]。股骨转子下骨折是老年群体高发疾病，发病率也呈逐年上升趋势。由于老年患者往往伴有较多基础疾病，如卧床保守治疗，死亡率会明显上升。因此，早期下地活动成为治疗复杂股骨转子下骨折（Seinsheimer Ⅲ～Ⅴ型）的关键^[2]。目前，临床主要采用以股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation， PFNA）为代表的髓内固定治疗此类骨折^[3-4]，大部分骨折可获得良好疗效。随着对股骨外侧壁支撑作用及内侧股骨头和中间髓内钉接口处杠杆应力等方面的研究日益深入，术中早期复位、微创固定骨折断端，以实现高效髓内固定及骨折断端即刻稳定，成为治疗复杂转子下骨折的新理念^[5]。为此，我们开始采用 PFNA 联合环扎带固定治疗复杂股骨转子下骨折，现总结患者临床资料，并与单纯PFNA 固定患者进行比较，探讨该术式的应用价值及具体优势，以期为临床治疗此类骨折提供参考。报告如下。

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 根据临床及影像学资料确诊为股骨转子下骨折；② Seinsheimer 分型为Ⅲ～ Ⅴ型；③ 单纯 PFNA 固定或有限切开复位 PFNA联合环扎带固定治疗，且手术由同一组术者完成；④ 无其他明显影响治疗结果的疾病或情形（如活动障碍、严重营养不良、重度骨质疏松、贫血、恶性肿瘤晚期或接受放化疗及长期服用激素或免疫抑制剂等）；⑤ 随访时间≥1 年且随访资料完整。

排除标准：① 重要信息无法获取（患者无自知力、不能表达）；② 病理性骨折；③ 术中或术后出现并发症辅以其他治疗影响术后恢复者。

2016 年 3 月—2019 年 3 月，共 83 例复杂股骨转子下骨折患者接受手术治疗，其中 74 例符合选择标准纳入研究。其中，有限切开复位 PFNA 联合环扎带固定 39 例（观察组），闭合复位后单纯 PFNA固定 35 例（对照组）。

1.2    一般资料

观察组：男 22 例，女 17 例；年龄 44～87 岁，平均 66.7 岁。左侧 23 例，右侧 16 例。致伤原因：摔伤 31 例，交通事故伤 8 例。骨折 Seinsheimer 分型：Ⅲ型 14 例，Ⅳ型 15 例，Ⅴ型 10 例。受伤至手术时间 4～8 d，平均 5.8 d。

对照组：男 20 例，女 15 例；年龄 46～86 岁，平均 65.6 岁。左侧 17 例，右侧 18 例。致伤原因：摔伤 30 例，交通事故伤 5 例。骨折 Seinsheimer 分型：Ⅲ型 10 例，Ⅳ型 16 例，Ⅴ型 9 例。受伤至手术时间 4～9 d，平均 5.9 d。

两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折侧别及分型以及受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.3    手术方法

观察组：全麻下，患者仰卧于骨科牵引手术台，臀部垫高 20°；患肢根据近端外旋程度适当内旋或外旋牵引复位，C 臂 X 线机透视提示骨折断端对位对线情况。常规消毒铺巾后，自患肢股骨外侧骨折断端处作一 2 cm 长纵切口，逐层分离至股骨，环扎器环抱股骨，钛缆环扎固定骨折断端；大转子尖近端作一 3 cm 长斜切口，钝性分离达股骨大转子；在股骨大转子顶端稍靠内侧斜面正、侧位透视确定导针进针点，确定导针在髓内中心后进针至小转子下，沿股骨方向进入髓腔，透视见导针位于髓腔内；将普通导针更换为 3.0 mm 球头导针并穿过骨折，透视确认导针远端达股骨远端骺线平面后逐步扩髓，拔出扩髓钻后再次透视确认导针位置；测量导针长度确定髓内钉长度，插入长度、直径合适的髓内钉，轻轻敲击完全固定髓内钉；以股骨内、外髁为参照，将近端瞄准器调至沿股骨颈中下 1/3、股骨颈前后皮质中心的方向，植入螺纹导针，透视导针在正位位于股骨颈中下 1/3、侧位位于股骨颈中心，导针远端距股骨头下软骨 0.5 cm；测量螺旋刀片长度，敲击打入合适长度的螺旋刀片；在瞄准器引导下植入 1～2 枚防旋螺钉，正、侧位透视显示防旋螺钉位于远端钉孔内；生理盐水反复冲洗创面，逐层关闭切口。

对照组：麻醉方式及患者体位与观察组一致。术中牵引下利用顶棒、克氏针撬拨等方式复位骨折后，克氏针临时固定，注意克氏针固定时尽量避开髓腔中心；其中 16 例在小切口辅助下完成骨折复位。最后髓内钉远端螺钉锁定后拔除临时固定克氏针。

1.4    术后处理及疗效评价指标

两组术后均采取相同止痛、消肿、抗凝、预防感染及康复锻炼措施。术后第 1 天鼓励患者行床上下肢肌肉等长收缩，在能耐受疼痛前提下允许床上坐起并行主动屈髋、屈膝及股四头肌收缩功能训练。观察组术后 2～5 d 即可扶双拐站立及缓慢行走，对照组 2 周后可扶双拐站立及行走。之后根据随访情况，鼓励患者开始患肢部分负重，根据 X 线片显示骨痂形成情况确定完全负重时间。

记录两组患者术前及术后 1、3、5 d 血红蛋白，分别计算术后 1、3、5 d 与术前血红蛋白的比值，以评估术中及术后失血情况；记录手术时间、患者术后首次下地负重时间、住院时间；定期复查 X 线片，观察两组骨折愈合及观察组环扎带周围骨质吸收情况，记录骨折愈合时间；采用 Harris 评分评价髋关节功能。

1.5    统计学方法

采用 SPSS23.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ² 检验；检验水准 α=0.05。

与对照组比较，观察组手术时间延长，但术后首次下地负重时间、住院时间均缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。两组患者均获随访 12个月。观察组术后 1、3、5 d 与术前血红蛋白的比值分别为 0.83±0.10、0.82±0.11、0.90±0.09，对照组分别为 0.84±0.11、0.85±0.12、0.92±0.09，组间比较差异均无统计学意义（t=0.232，P=0.489；t=1.151， P=0.260；t=1.007，P=0.425）。

X 线片复查示两组骨折均愈合，无骨折不愈合或延迟愈合发生；观察组骨折愈合时间较对照组缩短，差异有统计学意义（t=−12.989，P=0.000），见表 1。观察组无环扎带周围骨质吸收情况。见图1、2。观察组术后 7 d 及 1、2、3 个月 Harris 评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后6 个月两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。

近年来，重建股骨转子下骨折的稳定性成为骨科医师关注重点。骨折稳定性是指骨折在完全复位和内固定器械可靠把持下，可早期承担生理负荷，不会发生内固定失效^[6]，是骨折愈合及生理功能恢复的关键。随着股骨外侧壁概念及内侧皮质正性支撑理论的提出^[7-8]，术中良好的皮质骨断端对位对线成为骨科医师的追求。经典 PFNA 术式是利用牵引床实施骨折远端纵向牵引、旋转。而转子下区由于具有骨质坚硬、应力高度集中等特性，其骨折类型常为粉碎性或长螺旋形^[9]；同时，骨折近端由于受附着于股骨大转子的臀中、小肌及附着于小转子的髂腰肌牵拉，常处于屈曲、外展、外旋位，而骨折远端受股骨内侧肌群的牵拉常处于内收位，因此股骨转子下骨折闭合复位难度较大^[10]。良好复位是髓内钉顺利安置的重要前提，杨雷等^[11]认为骨折若能达到稳定复位，内固定物本身强度可增加30%。环扎带固定股骨转子下骨折可显著提高复位质量，进而有助于提高患者术后日常生活和社会活动质量^[12-13]。为此，我们采用有限切开复位、钛缆环扎固定后再植入 PFNA 固定骨折。

3.1    PFNA 联合环扎带固定疗效分析

与经典 PFNA 术式相比，PFNA 联合环扎带固定有利于术中操作。股骨转子下骨折常为粉碎性或长螺旋形，术中导针易经骨折断端置于髓腔之外，而环扎带固定能恢复髓腔壁完整性（尤其是内侧壁），利于导针置入及髓内钉安放。

虽然有限切开复位会增加创伤及术中失血，但PFNA 固定失血主要为术后隐性失血^[14]。研究表明骨折的不稳定/粉碎程度及复位后骨折断端间隙大小与隐性失血成正相关^[15]，因此我们推测通过环扎带固定改善骨折断端稳定性，可以降低断端失血。但本研究两组术后各时间点与术前血红蛋白的比值比较，差异均无统计学意义，分析可能与小切口辅助钛缆环扎固定操作增加了术中失血有关。因此，联合环扎带固定减少隐性失血的确切效果和对临床预后的改善程度，尚需进一步研究。

此外，股骨转子下骨折常存在游离大骨块，目前认为超过股骨近端直径 1/3 时使用环扎带固定联合 PFNA 可重建内外侧稳定^[16-17]，获得即刻稳定性，能满足患者早期下地活动、促进功能恢复的需求。本研究中观察组患者术后早期 Harris 评分优于对照组也证明了这一点。最后，环扎带固定能减小骨折断端间隙距离，降低骨折愈合不良或骨不连发生率，利于骨折早期愈合。本研究观察组骨折愈合时间较对照组明显缩短。

3.2    联合环扎带固定注意事项

一项有限元分析结果显示环扎带固定术后生物力学强度明显增加，但局部应力集中，可能增加内固定失败风险，因此有学者建议在闭合复位不满意情况下，再使用切开复位环扎带固定^[18-20]。同时，切开复位与闭合复位相比，周围软组织剥离更多，进一步破坏了骨折端血运，增加了术后感染风险^[21-22]，因此术中不能为追求复位而过多剥离断端周围软组织。本研究观察组采用半双环式钢丝导向器，仅需要 2 cm 长切口，微创植入钛缆捆扎，减少了组织剥离，保护了骨折端血运。

其次，环扎带运用于长骨干骨折的效果一直存在争议。有学者认为环扎带会影响骨膜及骨折部位血运^[23]。也有学者认为环扎带不但不会对骨折血运造成明显影响，相反可以增强骨折部位稳定性，避免骨折移位或畸形愈合，利于骨折早期愈合^[24-25]。庞小建等^[26]的研究发现环扎带直径为 6 mm 时，其固定力学性能最好。本研究中观察组患者骨折愈合时间短于对照组，从一方面支持了该观点。有研究认为不应紧邻小转子部位进行捆扎，且捆扎不宜超过 2 处且 2 处捆扎间隔需超过 3 cm^[10]。

此外，环扎带是否引起周围骨质吸收也是临床关注问题。本研究中观察组术后均未出现骨质吸收情况，在一定程度上说明环扎带对断端周围骨质吸收的影响较小。但是本研究例数较少，该结论仍需多中心大样本研究进一步证实。关于环扎材料的选择，我们认为合适直径的钢丝虽然能满足固定需求，但其刚度较大，不易操作，且在收紧时可能与骨面存在间隙，进而导致后期钢丝滑动发生骨折移位。另外，钢丝的生物相容性、抗拉力、抗疲劳性、抗磨损性等均较钛缆差^[27]，故本研究观察组均选用钛缆进行环扎固定。

综上述，PFNA 联合环扎带固定是治疗复杂股骨转子下骨折的一种有效方法，与单纯 PFNA 固定相比，手术时间缩短，骨折能获得即刻稳定，满足患者早期下地活动需求，促进骨折愈合，为恢复良好功能奠定了坚实基础。

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