正确区分不同性质的尿路结石

2021

07/27

医学镜界

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结石成分分析相当于尿石症的“病理”。结石红外光谱自动分析技术是鉴定结石成分快捷而准确的方法，有助于正确诊断和治疗尿路结石。

尿路结石的性质取决于结石成分。结石的主体是结晶。目前已知，不同晶体成分的结石有30多种，但在临床上主要的只有10余种。根据化学成分，亦可将这些主要的结石分为五大类：草酸钙类结石、磷酸钙类结石、尿酸类结石、磷酸铵镁结石和胱氨酸结石。在当下的三鹿事件中，问题奶粉引发的结石属尿酸类结石，其晶体成分以二水尿酸为主，尿酸铵为次。随着问题奶粉事件后对婴幼儿的广泛筛查，虽已检出5万多例“问题奶粉”结石，但其中的有些结石未必是问题奶粉所致。近一月来，我院(非定点医院)遇到10余例前来求治的结石患儿，其中3例是含钙结石，1例是胱氨酸结石。换言之，这4例结石均为“非问题奶粉”结石。不同成分的结石，病因一般亦不相同，在诊断和治疗上也有差异。因此，尤其在这一非常时期，本着实事求是的科学精神，正确认识和熟练处理不同性质和成分的结石无疑更为必要。

一、草酸钙类结石

是一种代谢性结石，可能属多基因遗传，约占3岁以下儿童结石的49%。直接病因可为高草酸尿、高钙尿或低枸椽酸尿等。尿沉渣可找到哑铃状结晶(一水草酸钙)或信封状结晶(二水草酸钙)。结石红外光谱自动分析可显示为一水草酸钙、二水草酸钙或其混合成分。在X光平片上，一水草酸钙结石可见于尿路任何部位，形态不规则，密度接近12肋；二水草酸钙主要位于肾盂，外形大多规则，呈圆形或椭圆形，密度略低，内有点状结构，周围有毛刺现象。

二、磷酸钙类结石

约占3岁以下儿童结石的15%，其病因可能与尿液酸化功能障碍有关。纯磷酸钙结石多见于肾小管酸中毒。一般尿pH>7.2，尿沉渣中可见无定形结晶。在X光平片上可见全阻光高密度钙化影，多表现为鹿角形结石、多发性结石或肾乳头钙化。结石红外光谱自动分析显示为碳酸磷灰石、二水磷酸氢钙、磷酸三钙、磷酸八钙和无定形磷酸钙等晶体成分。从晶体成分来看，绝大部分磷酸钙结石其实是碳酸磷灰石，其次是二水磷酸氢钙结石。后者的特点是复发率高，每年超过两次，结石质地极硬，对冲击波不敏感，碎石效果不佳。

三、尿酸类结石

该类结石约占3岁以下儿童结石的19%。在晶体成分上它包括无水尿酸、二水尿酸、尿酸铵和一水尿酸钠，虽然这些结石均与高尿酸尿有关，但其产生原因和理化性质并非完全相同：①无水尿酸结石多在酸性尿中形成(pH值持续低于5.5)；②二水尿酸结石罕见，形成机制类似无水尿酸；③尿酸铵结石分为两型：I型多见于成人，主要与尿路感染有关，一般在碱性尿液中形成(pH值>7.2)，II型主要见于非母乳喂养的婴儿，可能与低磷酸盐饮食有关，一般在酸性尿液中形成(pH值＜6.8)；④一水尿酸钠结石的形成与高蛋白饮食有关，尿pH值近中性(6.5-7.0)。在影像学上，上述结石的表现相同，特征是“光阴声阳”，即X光呈阴性表现，而超声为阳性表现。这一点是与其他几种类型结石相鉴别的主要特征。

结石红外光谱自动分析系统示：问题奶粉引发的结石成分是二水尿酸为主、尿酸铵为次的混合型尿酸类结石。这种特殊结石的临床特点是：①多为非母乳喂养的婴幼儿发病，年龄一般在3岁以下；②曾主食问题奶粉，尤其是三鹿牌奶粉；③在食用问题奶粉后，尿沉渣可检出二水尿酸和尿酸铵晶体（其色泽多呈黄色或砖红色，系晶体吸附尿色素所致）；④影像学检查表现为“光阴声阳”。

四、磷酸铵镁结石

是一种由解脲酶细菌引起的感染性结石。约占3岁以下儿童结石的2%。患儿多有反复尿路感染史或神经源性膀胱。尿常规可见白细胞，尿pH值>7.2，尿晶体为棺盖样结晶。尿培养多为各种解脲酶细菌，其中以变形杆菌最常见，其次为金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌。典型的X线平片多为鹿角形半透光钙化影。结石红外光谱自动分析显示为六水磷酸铵镁与碳酸磷灰石混合结石，即鸟粪石。

五、胱氨酸结石

这是一种常染色体单基因隐性或部分隐性遗传病，约占3岁以下儿童结石的15%。患儿可能有家族史，父母可能为近亲结婚。这种结石生长快、复发快，因而患儿可能有多次手术史或碎石史。患儿尿中可见“苯环样”六角形结晶，硝普钠试验阳性。因胱氨酸分子中含硫原子，所以在X光平片上，胱氨酸结石呈现质地均匀的半阻光“磨砂玻璃状”结石影，多处多发，形态各异。结石红外光谱自动分析显示为L-胱氨酸晶体成分。

结石成分分析相当于尿石症的“病理”。结石红外光谱自动分析技术是鉴定结石成分快捷而准确的方法，有助于正确诊断和治疗尿路结石。尤其在问题奶粉事件发生之后，区分不同性质的结石（“问题奶粉”结石和“非问题奶粉”结石）肯定更具非同寻常的意义。

表1 尿石的一般特征

类型	总体比率 (%)	性状	pH值对溶解度的影响	X光密度 (骨骼=1.0)	力学特性
草酸钙类	69.14	呈褐色,铸形或桑椹状,质地坚硬; 二水草酸钙呈白色,表面有晶莹的刺状突起,质地松脆	影响不大	0.50	脆性
磷酸钙类	20.39	浅灰色，坚硬，可有同心层	＜5.5时升高	1.0	脆性
尿酸类	6.82	黄色或砖红色，圆形光滑，结构致密，稍硬	＞6.8时升高	0.05	脆性
磷酸铵镁	2.02	深灰色，鹿角形，松散易碎	＜5.5时升高	0.20	脆性
胱氨酸	1.23	腊黄色，有亮泽，表面光滑，可呈圆形或鹿角形	＞7.5时升高	0.15	韧性