多层次医疗保障体系下的商保定位和管理工具探讨

作者：蔡卓 柳婷 王超

近⽇，国家医疗保障局发布《2021年国家医保药品⽬录调整⼯作⽅案》，明确今年的药品⽬录调整具体⽅向和要求，特别在⽅案解读中提出“解决新药的可及性也不能仅仅依靠基本医保⼀条道路，还可以充分发挥各类补充保险、商业健康保险等渠道功能，通过建⽴完善中国特⾊的多层次医疗保障体系，更好满⾜不同层次的⽤药需求。”结合2020年初，银保监会等13部委在《关于促进社会服务领域商业保险发展的意⻅》中提出“逐步将医疗新技术、新药品、新器械应⽤纳⼊商业健康保险保障范围。”可以看出，不管是医保部⻔，还是银保监部⻔，都对商业健康保险“寄予厚望”，不再仅是提商保对基本医保补充⽀付的价值，⽽是还强调商保助⼒创新医药发展的价值。

事实上，随着近年来创新医药审批的加速、国内外创新医药科技的发展，百姓对于先进医药可及性和可负担性的期盼更加迫切。尽管国内倡导多层次医疗保障体系，但事实上国内医保体系仍以基本医保为单⼀⽀付⽅，在此之外个⼈付费仍然是最主要的⽀付来源。⽽创新医药的⾼⻛险、⾼投⼊必然⼜需要⾼昂价格的补偿，由此带来过重的个⼈疾病负担，引发各种社会问题。

“⽣命⽆价，新药恒贵”，因为只有新药恒贵，才能真正⽀撑⾼科技的⾼⻛险⾼投⼊，才能促进更多创新医药技术的发展。在单⼀⽀付⽅为主的现实下，准⼊医保成为创新医药获得补偿的唯⼀选择，挤破医保“独⽊桥”，但由于医保定位“⼴覆盖、保基本”，有限资源下⽆法⽀撑、也不应该⽀撑⾼昂定价。要么创新医药改变或缩短专利期的合理⾼价，改变⽣命周期；要么进了医保，但在医保基⾦总额控制的压⼒下，各⼤医院开不出处⽅、拿不到药现象普遍。

特别是随着DRG、DIP改⾰的推进，医院对使⽤⾼价创新医药更加谨慎。尽管国家医保局提出“双通道”政策，在医院之外开辟医保定点药店，作为药品可及性的解决路径。但是从根本上看，由于医保基⾦总量的限制，恒贵的新药与保基本的医保，仍然是⼀对⼋字不合的宿命。正如⽂件指出，医保之外，解决这⼀⽭盾的必然路径，理应是多层次医保体系下的商保。商保如何能解决这⼀⽭盾，⼜该如何⼊⼿解决这⼀⽭盾并获得⾃身健康发展？本⽂试图从商业健康险的定位，以及相应的管理⼯具，特别是商保⽬录的⻆度，做⼀阐述。

医疗险的使命：为谁而生？

医疗服务市场是⼀特殊市场，医疗服务的专业化程度⾼，医患之间（供需双⽅）普遍存在强烈的信息不对称，患者看病更多是在医⽣引导下，供需两⽅很难通过完全的⾃由选择获得平衡。因此，尽管供需两旺，但医疗服务市场普遍存在效率低、⽭盾多的问题，即看病难、看病贵。理论上，解决这个问题的重要⼯具就是医疗保险，医疗保险是医疗服务供需两⽅中的第三⽅，通过筹资和⽀付两⽅⾯的⼯具，实现整个体系医疗卫⽣资源的合理配置。医疗保险⼀⽅⾯筹集所有⼈的资⾦，形成⼈群共济，⽐个⼈购买⽀付能⼒更强；另⼀⽅⾯更专业，更有优势，选择、评价、谈判更优质的卫⽣资源，作为付钱的⼈，向医疗服务⽅进⾏⽀付，作为患者的代⾔⼈，⼜是医药健康产业的指ഀ棒，通过看不⻅的⼿，让整个卫⽣资源得到合理的配置，打破医药服务市场的特殊性。

但在这个理论下，医疗保险的实践仍然是世界级难题，各个国家都有⾃⼰的探索和模式，各有优劣。中国的基本医保体系覆盖14亿⼈，实现了举世瞩⽬的全球最⼤医疗保障⽹，但在⼴覆盖与保基本并存的情况下，由于资源有限，医保项⽬最优性价⽐的原则与创新医疗的发展成为⼀对天⽣难解的⽭盾。 但在美国，这个⾃由市场为主的国家，医疗费⽤全世界最贵，但世界上最好的医疗技术和创新医药、最多的创新源头也在美国，很⼤程度上这受益于其医保体系⽀付⽅的⼒量。美国医疗保险以商保为主，包括其社会医保Medicare、Medicaid（⽼⼈和穷⼈）的基⾦运营管理也在商业保险公司。医疗保险对医药健康产业的⽀付，通过市场化的运作，给予医疗健康产业极⼤的⽀持。医药产业获得⾮常好的补偿，商业医疗保险⼤⼤促进了医药健康产业的发展。甚⾄可以说，两者某种程度上是⼀种“共犯”，共同拉⾼了医药费⽤，但也促进了医药健康产业的发展。医药健康产业是美国的第⼀⼤产业，不仅拉动了本国经济，更带动了全球医药科技的进步和发展。但与此同时，在美国这样⼀个发达国家，仍然有三千万⼈没有任何的保障。 

我国多层次医疗保障体系下的商保：补不足，促发展 

公平和效率，始终是医疗保障体系很难平衡的问题。这个问题的解决，在中国有⼀个⾮常好的顶层设计，就是多层次医疗保障体系。除了保基本的医保，还有多元化的商保和各⽅筹资来源，以及市场⽀付机制，促进总体效率、制度⽬标的实现。尽管从实际数据来看，⽬前真正直接补偿医疗费⽤的健康险，在整个卫⽣总费⽤的⽐例还微乎其微，但顶层设计下，医保基⾦总量增⻓速度预测可⻅，商保⾯对的发展空间巨⼤。

可以说，在我国，商保的使命，⼀⽅⾯是“补不⾜”，在中国的现实背景下，尽管中国⼏乎所有⼈都有医保，但是中国的医保是低⽔平，⽐如居⺠医保对居⺠总医疗费⽤开⽀的实际赔付只有30%左右，即便医保内的费⽤，⽼百姓的⾃付⽐例仍然很⾼、负担很重，所以医保内的费⽤⼀定还是有不⾜的空间，此外还有⼤量的⾃费医疗费⽤需要商保的赔付和补充，这是“补不⾜”的使命。

另外⼀⽅⾯，商保的使命，还有“促发展”，特别对于中国⽼龄化加剧，未富先⽼的社会现实，医药健康产业的发展⾄关重要，⽽且医药健康产业链⾮常⻓，对社会经济、科技发展作⽤⾮常有价值。特别是对于创新医药、新技术、新服务，如果⼀上市就降价，专利⽣命周期没有得到充分保护，⾼⻛险创新医药难以得到⾼回报，创新医药产业的发展怎能实现好？所以，⼀定需要商保这样的⼀个承载体，在被纳⼊低⽔平保基本的基本医保之前，作为准⼊医保的前站，⽀撑创新医药合理的专利⾼回报⽣命周期。⽽这从根本上，也是为⼴⼤⽼百姓未来更优质、更多元的选择和保障提供基础。 

商保使命的实现：筹资借力共济，支付基建做实

医疗保险包括筹资和⽀付两个⽅⾯，但不同于政府的医保，从筹资侧来讲，商保有它的宿命，天然的缺陷就是没有公权⼒，⽆法像社保有强迫所有⼈共济的权⼒，在筹资层⾯上，商保的能⼒是弱的。商保所有的实践探索，都是以销售（或者说筹资）为起点，不管是借助营销员，渠道，互联⽹，还是政府背书⼒量，都是借助外⼒的选择。除此之外，从理论上，商业医疗险的筹资侧努⼒还应从时间、空间的共济来思考。

空间的共济，是把⼈群更多的聚合在⼀起，不要只做健康⼈群。城市险这样的产品形态，⽤⼀个更⼤的池⼦把⼈容进来，扩⼤⽀付量，因为医疗保险的核⼼不单纯是个概率问题，他是团购，是集合患者⽀付需求，和医药⾏业进⾏对话的代⾔⼈。时间的共济，是⼀个更现实的选择，医疗⻛险不同于其他⻛险，是随着年龄的增⻓必然是往上涨的，⽽且⻛险必然发⽣，以筛选健康⼈群为起点，满⾜保证续保这⼀医疗⻛险的核⼼诉求，在时间线上⾯汇聚个⼈必然发⽣的⽀付需求，实现共济。

此外还应寻求更多更⾃然的符合商保需求的场景，以及通过⼤数据等技术提升销售效率。⽀付侧，是医疗保险管理的核⼼。想要有效率地⽀出基⾦，就要建⽴⼀系列精细化的管理⼯具。⽬前，基本医保主要采⽤“两定三⽬录”（定点医疗机构、定点药房和药品⽬录、诊疗项⽬⽬录、医疗服务设施⽬录），以及如DRG、DIP等各类医保⽀付⽅式进⾏管理。其中，医保⽬录是最为基本、最为重要的管理⼯具，它是基本医保对责任范围的限定，是医疗服务供给的筛选和管理⼯具之⼀。

商保的价值实现、健康发展，同样也需要⼀系列管理⼯具。最直接的，⽐如应该在医保⽬录之外有⼀个⼤圈作为医保补充的商保⽬录。

⽽在商保有限的实践中，各类医疗险产品，不管是⽹红产品百万医疗险，还是企业补充医疗险等，都尚未建⽴⼀系列医疗险管理⼯具，管理粗放，以后报销模式为主，不仅在医疗⻛险管理上存在巨⼤的敞⼝⻛险，⽽且⾯对⽼百姓，更容易出现很多纠纷。整个⾏业⽽⾔，实际⼏乎都是依靠精算定价进⾏⻛险管理，⽽对于医疗险这样⼀个主要受医患两⽅⾏为影响的险种，⻛险管理的能⼒是⾮常⽋缺的，整个⾏业的价值发ഀ和健康发展都必然会受到限制。 

具体来看，如图所示，医疗险的管理⼯具应该包括医疗费⽤赔付完成的各环节的管理，其中商保⽬录由于具体、直接，且医保运⾏成熟多年，在管理⼯具实现上相对最容易，事实上，商保⽬录作为⼀个跨⾏业对话谈判的桥梁和管理⼯具，可以说是商业医疗险的基建，他关系到医疗险的⻛险管理能⼒，与医药⾏业对话和评价的能⼒，以及对消费者充分理解和接受保障权益的保护。

本⽂试图以商保⽬录为例，具体做⼀阐述。 商保⽬录的形式：与医保、重疾管理⼯具的同和不同商保⽬录与医保⽬录：价值取向和形式不同商保和社保，同属医疗保险，共同的是对卫⽣技术的评估原则，疗效、安全、临床必须性等等是⼀致的，⽬标都是在有限的资⾦下最⼤最优的达成⽬标，发ഀ资⾦的最⼤效率。但是从根本上来讲，他们是不同的，社保以收定⽀，资⾦总量是确定的，因此医保⽬录⼀定是唯⼀的、统⼀的。但是商保是市场化竞争，有着满⾜不同客群需求的丰富多彩的产品，商保⽬录因此⼀定是多元的。

是商保不是，商保产品包括⾼端、中端、普惠的产品，不同产品有不同的定位，商保不⼀定是寻找性价⽐最⾼的那个，⽽是最合适的那⼀个。商保⽬录与重疾定义：可选范围与必选病种重疾定义是同属商业健康险的另⼀个⻛险管理⼯具，商保⽬录和重疾定义都对医疗保障范围做清晰说明，都是商业市场产品多元化的体现。但重疾定义类似基本医保的药品⽬录，有⼀个最基本的25种病种，各家公司有⾃⼰的差异，在此基础上形成“25+N”的重疾表。可商保⽬录可以说是⼀个⼤圈，各家公司都有⾃⼰的设计，商保和社保⽬录甚⾄可以有⼀定的重合。

另外，医疗险与重疾险的产品属性不⼀样，重疾更多聚焦在⽼百姓疾病负担的判断，是⼀个医学定义的分类，但是在这个分类之内疾病负担⾼的是重疾，之外的是⼀个相对不是重疾的范围。同时要配套的是医学定义，以及相应发⽣率假设，很多层⾯上是医学分类和精算的问题。由于疾病谱和医学技术发展的相对稳定，重疾定义通常不需要太频繁的调整，⽐如现⾏的重疾定义10年以来才调整⼀次。 

但商保⽬录是不⼀样的，商保要补不⾜促发展，与医保政策密切相关，与医疗产业技术发展密切相关，必须关注各⽅⾯的利益，在实现上必然不能只是算的问题，⽽要靠各⽅谈判博弈，⽤更灵活多元的商业⼿段，来实现各⽅利益平衡。⽽且在落地实践时，还需要很多的配套，⽐如为了保障相应的产品可及性，要有药房、医⽣要求和规范的配套要求，⽽不单纯是⼀个清单。

在调整频度上，医保⽬录每年调整⼀次，商保可能也有很⾼的频率，⼀定不会像重疾⼀样10年调整⼀次。从这个⻆度来讲，商保⽬录⽐起重疾定义，更难更复杂，需要更多跨⾏业的合作。

商保目录的实现：首先需要行业层面的“度量衡”

行业层面的目录 

医保⽬录不管是社保还是商保，其实都是以量为前提的。因为医疗保险本质上是团购，需要汇聚⼒量跨⾏业沟通，单⼀的体量是不够的。⽐如尽管医保体量和⾏政⼒量下很强势，但也是集合聚量，⽐如“4+7”集中11个省市的采购量，进⾏带量采购谈判。⽬前，中国的基本医保是地级统筹，300多个地市有300多个医保，以前都有⾃⼰的地⽅⽬录，现在全部收到国家医保层⾯。相⽐之下，商保更加弱⼩、更加分散，更需要汇聚⼒量，需要⾏业⼒量团结起来，⼀起来跟跨⾏业对话。商保、医药分属两个不同的世界，是不同的⾏业，医药⾏业对医保的保险产品是不清楚的，商保⾏业对医药世界的理解也是不够的，新医改下，三医联动的复杂和政策关联度，需要更深更⼴的认知和实践，这两个跨⾏业的对话需要⾏业的⼒量、专业权威的平台。

专业的组织和流程 

基本医疗保险⽬录的选择和实现，有很专业标准的流程。在国家相应的管理办法当中，把申报、评审、谈判、议价分设为不同的独⽴环节，互相保持公正公开。商保⽬录的制定类似，但⼜略有不同，⽐如由于商保⽀付体量尚有限，市场主体的产品设计应该保持更灵敏的市场敏锐度，需要对创新技术纳⼊商保⽬录有主动的遴选，需要企业申报和主动遴选相结合。 在商保⽬录形成过程中，更多是需要⾏业的平台，评选各种医药技术项⽬的效果、成本等，形成⼀个排序清单或示范性⽬录，其次才是各保司主体基于具体保险产品的定位，做 7 / 8出各⾃的选择。类似⼀个市场的“度量衡”，统⼀各⽅对话和⽐较的语⾔，是市场健康发展的基础建设。在产品评审环节中，还需要建⽴与基本医保⽬录类似的专业委员会，负责对临床价值和必须性评估、卫⽣经济学评价和⻛险测算，以及创新⽀付的谈判等等。这对医药、保险、⽤户各⽅都是有价值的，充分了解各⾃的语⾔，特别对于公众⽼百姓权益的保护是有意义的。 

特别对⼀些公众属性⽐较强、社会关注⾼的产品，如惠⺠保等，要提出示范性的⽬录，充分保护消费者的权益。 

商保目录的支付

基本医保⽬录特别是药品⽬录，通常是与⽀付标准同时列⼊⽬录的，因为价格和⽀付条件是部分药品准⼊医保的前提。对于商保⽬录的⽀付谈判，也是需要以⽀付量为前提，否则⼀切空谈。 但是，与医保⽬录谈判“灵魂砍价“的⽅式不同，商保不⼀定要去改变药企的价格，可以通过更灵活、成熟的商业⼿段来实现各⽅利益平衡。⽐如给不同的药设置不同的赔付⽐例、给⽬录内产品配备相应的患者福利、设置与疗效挂钩或联合⽤药等保障福利等等。通过更丰富多彩的产品设计，实现实际的⽀付价格差异，⽽不仅仅是单纯的砍价，尊重药企特别是创新药企对外露价格变动影响的现实考虑。商保⽬录这样的管理⼯具，是商业医疗险发展的重要基础建设，商保价值和使命的实现，还需要更多实践努⼒。 

商业医疗险作为医保外的支付方，在国内健康产业发展规划，在多层次医疗保障顶层设计下，存在巨⼤的成长空间，而空间之下的快速、健康、可持续发展，需要全行业在商保的 发展定位、使命目标、管理工具上，有更多的共识和探索。

本文首发于《中国银行保险报》