全国医保信息化标准化实现“三统一”,将为医保工作带来哪些变化?

2021
07/23

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中国医疗保险
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全面推广应用医保电子凭证,有效地提升了医保公共服务能力,在医保领域便民服务方面发挥了积极作用。

来源:中国医疗保险  张宸轩 


高起点推进标准化和信息化建设是党中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出的重点任务之一。目前,全国统一的医疗保障信息平台已进入全面落地应用阶段,各地正紧锣密鼓地按照既定计划推进平台上线应用,年底前基本建成全国“统一、高效、兼容、便捷、安全”的医疗保障信息系统,实现全国医疗保障信息互联互通,数据有序共享。


一、统一建设医保信息平台,集聚全国医保“通用能力”

国家医保局自2018年组建以来,针对医疗保障服务工作中存在的信息系统碎片化严重、群众办事“多头跑、来回跑”、医保公共服务群众体验较差、满意度不高等问题,大力推动医疗保制度改革,着力提升现代治理能力和公共服务水平,通过“互联网+”、大数据、人工智能等新技术的应用,推动构建起全国统一的医保信息平台,促进医保信息化建设,以满足百姓需求,适应医保事业改革发展。

从2019年6月到现在,医保信息平台先后完成了前期研究、立项、招投标、建设、国家平台竣工、地方平台陆续铺开、各省陆续上线等多个里程碑,用两年时间创造了政务服务信息化建设的“医保速度”。2019年6月,全国统一的医保信息平台开工建设。2020年5月,国家医保信息平台跨省异地就医子系统率先上线。2020年10月,国家医保信息平台主体建设顺利完成,为建成全国统一医保信息平台奠定坚实基础。2020年11月,全国统一的医保信息平台在广东省率先落地应用,目前,全国统一的医保平台已在广东、青海、河北等19省份的58个地市落地应用,其中,青海、海南已经实现全业务全省范围上线,河北完成主要业务全省范围上线。

目前,全国统一的信息平台有效覆盖了4.9万家定点医疗机构、7.1万家定点零售药店,在药店结算超3000万笔,门诊结算超7000万笔,住院结算超700万笔,跨省异地就医结算超1100万笔。新平台功能完备、响应高效、运行稳定,住院结算平均响应时间约0.8秒,比旧系统性能提升数倍,充分证明了平台具有明显的先进性、前瞻性。


统一的医保信息平台已经在异地就医结算、支付方式改革、医保智能监管、药品集中采购、医药价格监测等领域发挥了重要作用,显示出对改善民生、优化管理的重要支撑和引领。


一是从医保信息化发展情况看,建立全国统一的医保信息平台有助于解决长期存在的信息系统碎片化、医保公共服务水平参差不齐、医保大数据应用不充分等问题,促进信息互联互通,提升医保服务水平和治理能力。为下一步经办服务统一提供基础,为医保融入全国一体化政务服务在线平台提供基础,也为高效精准治理和宏观决策打下基础。


二是从群众需求看,随着全面建成小康社会的实现,参保群众对医疗保障服务的便捷性、高效性、优质性、规范性需求越来越高,原有信息系统标准不统一、信息不互通,无法适应群众日益增长的新需求,建立全国统一的医保信息平台,保障异地就医备案和直接结算工作顺利开展,才能更好地实现医保为民服务的初心,是推动便民服务、提升人民群众幸福感、获得感的重要举措。


三是从医保自身发展看,经过20多年的改革发展,我国已经建立起覆盖全民的多层次医疗保障体系,医保基金规模不断扩大,保障水平逐步提高。建设全国统一的医保信息平台能更好助力解决医保发展不平衡不充分问题,助力规范、创新和完善医疗保障制度体系,提升数字技术管理服务的能力,支撑全国医保跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的信息共享、业务协同和服务融通。


二、统一信息业务编码标准,形成全国医保“通用语言”

制定全国统一的医保信息业务编码标准,是高标准建设全国统一医保信息平台的基础和先决条件。只有数据编码标准统一,实现数据互认,才能够建成全国统一的医保信息平台,才能进一步优化和完善跨省异地就医、网上医保业务通办等工作,才能形成全国层面、区域层面的大数据,从而进行大容量的数据分析测算,为医保筹资、待遇保障、支付制度、药品和耗材招标采购、基金监管等政策制定提供决策和支撑,促进医保精细化、科学化管理,加快推进医保事业高质量发展。


自2018年8月正式开展医保信息业务编码相关工作以来,在专家团队、维护团队、技术团队和各级医保部门艰苦卓绝的努力下,医保信息业务编码标准化建设取得显著成果。国家医保局制定并发布了医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等15项医保信息业务编码规则和方法,并按照“码库结合”的原则,搭建编码标准数据库和动态维护机制,同步建成数据库动态维护窗口,开展动态维护,初步形成跨区域、跨层级、跨部门、跨业务的全国医保“通用语言”。


截至目前,国家医保局已公布疾病诊断代码约3.3万条,手术操作代码约1.3万条,医疗服务项目国家代码7848项,医保药品代码17万余条,耗材分类与代码5.2万余个(覆盖单件产品17.2万个,实际规格型号超1320万个);5769家医保单位、11余万医保工作人员,46余万家定点医疗机构、350余万医保医师、400余万医保护士,39.4万家定点零售药店、40余万医保药师等机构和人员均已在系统内进行了赋码,在系统内都有唯一的代码。各地贯标工作取得重要阶段性成果,天津、安徽、海南等省份已顺利通过全省验收,20个省份的近30个地市也已开展了贯标情况查验,各省的编码映射、测试运行工作也已基本完成,初步形成全国范围内共用一个标准库、共享一个数据池的良好格局。


随着贯标工作的持续推进,业务编码标准在促进医保精细化管理、提升医保公共服务水平、助推医保其他领域改革等方面已开始逐步发挥作用。


一是助力国家组织药品集中带量采购工作常态化开展有了统一的药品编码,各省医保、招采数据实现有效互认,为集采提供了更加准确的基础信息和采购信息,有效保障了集采的扩围。特别是药品编码实施后,集采数据的准确性更高,价格更透明,企业可比性更强,最终是老百姓从标准化中受益。


二是为探索高值医用耗材集中带量采购打下了坚实基础。过去高值医用耗材编码不统一,不同耗材之间无法进行比较,同一耗材在不同地区也无法比较。随着冠脉支架等医用耗材编码的逐步统一,在部分省份招采系统落地,真正做到了“带码招采、带码入库、带码使用、带码支付”,有助于国家加强高值医用耗材治理,进一步规范流通秩序和购销行为,理顺高值医用耗材价格体系。


三是为推进医保支付方式改革提供标准支撑。今年是DRG和DIP两项医保支付方式改革试点工作的收官之年,目前,全国30个DRG付费试点城市已全部进入模拟运行,71个DIP付费试点城市已全部完成预分组工作,为下一步在全国范围内复制、推广做好准备。各试点城市按要求使用统一的医保疾病诊断手术操作、医疗服务项目和医保结算清单等15项医保信息业务编码,在全国使用“通用语言”,采集医疗机构有关数据,为DRG与DIP实际付费提供标准支撑。


三、统一推广医保电子凭证,打造全国医保“通用介质”

随着近年来移动互联网应用的不断深入,国家医保局依托全国统一的医保信息平台推出了医保电子凭证,它是医保相关的参保人员、经办人员、医护人员等在全国统一的医保信息平台中签发的统一信息标识,是打通医保全流程便民服务的金钥匙,也解决了过去参保人实体卡携带不便、挂失补办困难等问题,方便百姓就医购药。


2019年11月24日,全国首张医保电子凭证在山东省济南市激活,标志着就医购药从“卡时代”开始走向“码时代”。截至目前,医保电子凭证全渠道激活用户超7.2亿,31个省份和新疆生产建设兵团均已支持医保电子凭证就医购药,接入定点医疗机构超21万家,定点零售药店超33万家,已累计结算超3.2亿笔。


全面推广应用医保电子凭证,有效地提升了医保公共服务能力,在医保领域便民服务方面发挥了积极作用。


一是打造就医购药“新模式”。开通医保电子凭证地区的参保人无需携带实体卡,看病买药只需要一部手机即可完成信息采集、就诊、医保结算、取药、检查检验、取报告等就医全流程服务。推动通过医保电子凭证、身份证、社保卡等多介质办理就医服务,参保人可根据就医习惯自主选择。结合医保电子凭证移动支付功能,参保患者可通过手机随时随地完成结算,切实有效改善就医流程,解决患者排队缴费的问题,使整个就诊过程更加有序合理。在“互联网+”医疗服务中,医保电子凭证更是打通了互联网医疗的“最后一公里”,实现就诊服务网上办理,提升患者的就医体验,真正做到“一码在手,医保无忧”。


二是助力疫情防控。疫情期间,各地积极使用医保电子凭证实现互联网医保服务无卡办理,促进医保脱卡结算,避免实体证、卡的直接接触,减少病毒传播风险,切实为参保群众提供更加方便快捷的医保服务,为打赢新冠肺炎防控战役和优化“互联网+”医保服务提供有效助力。在武汉疫情防控关键期,为满足门诊重症慢病患者的复诊购药需求,国家医保局紧急在武汉上线了医保电子凭证,武汉参保人均可通过刷脸认证,领取自己的“电子身份”,不出门、不拿卡即可享受线上复诊购药、医保结算等便捷服务,有效解决了当时武汉人民就医购药的现实困难。


三是消弭“数字鸿沟”。针对老年人等群体存在的“数字鸿沟”障碍,医保部门采取多种方式解决老年人实际困难。如,利用人脸识别技术,参保老人在就医购药中无需携带任何实体卡或手机,只需刷脸即可办理相应就医服务;增加银行网点自助机等渠道激活医保电子凭证,解决参保老人办理医保不方便的问题。  

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关键词:
标准化,信息化,医保,平台,编码,耗材

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