强盗打劫啦——用通俗易懂的方式理解DRG与DIP付费原理

*本文系读者投稿，不涉及任何政策及文件解读，仅作为个人观点分享，艾登病案授权发布。

首先，我们将“强盗”分为A、B、C三个队伍（MDC），可以理解为少年、青年和壮年；其次，再根据身高、体重（ICD编码）进行二次区分。

下面我们根据不同评分，结合DRG与DIP付费原理，来看看这三伙“强盗”的“武力值”。

利用DRG思维，三群“强盗”打劫中！

评分C“强盗A”没有武器（不伴有CC与MCC），平均抢夺了价值5000元的物品。“强盗B”手里有把刀（伴有CC），平均抢夺了价值8000元的物品。“强盗C”手里有把枪（伴有MCC），平均抢夺了价值10000元的物品。由于有了历史数据，评分C的“强盗”参考值（标杆费用）就成了没有武器（不伴有CC与MCC）的5000，手里有把刀（伴有CC）的8000，手里有把枪（伴有MCC）的10000。

评分B“强盗A”没有武器（不伴有CC与MCC），平均抢夺了价值8000元的物品。“强盗B”手里有把刀（伴有CC），平均抢夺了价值8000元的物品。“强盗C”手里有把枪（伴有MCC），平均抢夺了价值10000元的物品。由于有了历史数据，评分B的“强盗”参考值（标杆费用）就成了没有武器的（不伴有CC与MCC）和手里有把刀（伴有CC）的8000，手里有把枪（伴有MCC）的10000，或者平均8000-10000。

评分A“强盗A”没有武器（不伴有CC与MCC），平均抢夺了价值10000元的物品。“强盗B”手里有把刀（伴有CC），平均抢夺了价值8000元的物品。“强盗C”手里有把枪（伴有MCC），平均抢夺了价值8000元的物品。由于有了历史数据，评分A的“强盗”参考值（标杆费用）就成了平均8000-10000。

其中，有个别“强盗”生病了（高倍率或者低倍率，非医嘱离院等因素），所以在计算时，这些“强盗”所产生的价值是另外计算的，同时组织上（院方）会限制占比。

大数据显示，因为各种原因，手里有刀有枪的“强盗”有时还不如没有武器的“强盗”，不能准确表示数据准确率。所以我们就给他们分配了“磨刀石”和“瞄准镜”（是否伴有手术和操作），对数据进行更进一步细分，由此得到相对更准确的数据。

疑问来了！

▸为什么“强盗”A拿了瞄准镜，没有算在有瞄准镜的行列？

有三个可能，一是“强盗”A拿的是刀，不需要瞄准镜（主诊断与主手术不在一个MDC里）；

另一个原因是瞄准镜分为4倍和8倍，“强盗”A只考虑了4倍镜，8倍镜因为用的少，所以没有被统计到（分组器有待更新）；还有可能是瞄准镜过于落后（不会影响分组的手术与操作），不被统计。

对于这三类情况，有些地方算歧义组，有些地方算内科组，有些地方算不入组。

▸是否在对“强盗”进行分组时，起初就分错了？

这个是有可能的。在对身高（病因诊断）和体重（临床表现诊断）进行判断时，不能很好地判断身高和体重的影响。模棱两可时，只能根据大数据进行判断，或者由人工来完成，随后再进行调整，而且永远无法调整到令人人都满意。所以就需要医院自身做出一些改变，“减肥”或者“再长高些”，来满足目前的入组要求。完全无法满足时，只能期待以后再进行调整。

▸该给哪些“强盗”分刀和枪？

根据下图规则，来判断不给哪些“强盗”发装备，即判断哪些诊断是CC或者MCC，或者什么都不是。

▸是不是只要有武器的“强盗”就会更好？

不一定。比如“强盗”拿了四把枪，或者拿了一把枪，但是他武功高强，用不上，就可能出现排除的情况，参考下图。也可能因为这个人生病了，再用好的武器也发挥不了武器价值。


利用DIP思维，三群“强盗”打劫中！

同样身高或同样体重（ICD编码）的“强盗”为一伙，并分配给他们一定数量的“磨刀石”和“瞄准镜”（是否伴有手术和操作），区分出不同队伍。再结合“刀”和“枪”的数量、生病人数等各类信息，通过统计来评估价值（CCI 指数），分出等级（RW）。通常战前就会公布价值（CCI 指数）并分出等级（RW），大家多劳多得，等级（RW）乘以价值（CCI 指数），就是最终可以拿到的收益。
疑问来了！

▸诊断的分组原理是什么？

利用出院病人的病案首页数据，截取出院主要诊断代码“X00.0”，与对应的所有手术编码（ICD9-CM-3 医保 V1.0 版）进行排列组合，忽略顺序和重复情况。

以胸部食管恶性肿瘤（ICD-10 医保 V1.0 版的代码为 C15.1）为例，真实世界中此类住院病例，有多种治疗手段的组合：（1）没有手术，完全保守内科治疗；（2）进行了颈胸腹三切口全食管切除术（ICD9-CM-3 医保 V1.0版的代码为 42.4202）（注：医保编码没有42.3204，也没有食管癌根治术的表达）；（3）进行食管癌根治术的同时，叠加了空肠（营养性）造口术（ICD9-CM-3 的代码为 46.3901），等等以此类推。

穷举形成 DIP，奠定了DIP目录库的基础。

▸如何判断价值（CCI 指数）？
如下图所示：


▸为什么有些没有手术组，反而笼统的才有合理的手术组？

计算时，因为没有足够的数据量，所以就被聚类组合了，具体方法如：利用上海市真实病案数据，计算最低例数标准为15例，即病例数量大于等于15例的分组作为核心病种，小于15例则作为综合病种。综合组的组合将被再次收敛，通过病例数据中发现的疾病与治疗方式差异，按照保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术等不同治疗方式性质分别进行聚类组合。同样沿用前一部分的示例，如果胸部食管恶性肿瘤（C15.1）的所有分组实际例数均小于15例，全部被划分为综合病种，将被再一次收敛聚类，也会重新计算分值。

从这两种计算模式可以看出，其各有各的优点。DRG得出来的信息很凌乱，且随机性复杂，而DIP流程简单，更容易被研究。

换句话说，DIP更容易被高套，因为统计要求更高，审核统计需要的人工成本会更大。DRG也极可能出现高套，但相对来说需要的审核和统计人员会少些。

如果两者同时运行，可以根据信息弥补两者中的不足，两者不兼容之处同样会产生更多问题。

总而言之，不管哪种方式，大家只需要把它当成工具。蛋糕就那么大，无非分蛋糕的方式不一样，且大家是同样的分法。仅考虑分法，顶多大家一起吃亏，但是最终影响自身的是“刀和枪”的数量、“生病人数”的影响等，这些情况的管理，才应该是医院要着重考虑的。

DRG/DIP共同问题

▸是不是可以根据抢的多或者少，就可以判断盈利与亏损？

是的，但是尽量不要让个别“强盗”影响大家的成绩，不然数据又会乱掉，且极有可能影响第二年测算的平均值。比如大量“生病的强盗”上阵（大量低倍率与高倍率），大量多抢或者少抢的“强盗”（过多大量盈利和大量亏损的案例），这些都会影响第二年的平均值。应该建立好的制度（比如临床路径），达到更好的管理。

▸还有没更好的方法来进行大数据测算？

目前的测算方式虽然还有漏洞，但是是目前最好且最有效的方式。里面确实有不少数据在“滥竽充数”，但是目前没有更好的办法，只能保证目前的准确率，结合培训和监督来共同完成工作。

此文为笔者个人理解，仅用于帮助大家了解DRG和DIP的原理，仅对付费进行分析。随后笔者会再就“DRG和DIP运行中的具体漏洞““DRG和DIP运行中如何进行补救并达到盈利”“DRG和DIP未来要达到什么效果”等进行详细分析并分享。

此外，由于实际工作情况复杂，文章中可能会出现某些问题，希望大家留言指正文中不足之处，也欢迎大家共同讨论！