强盗打劫啦——用通俗易懂的方式理解DRG与DIP付费原理

2021
07/22

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艾登病案
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思路清奇,比拟到位,通俗易懂!

*本文系读者投稿,不涉及任何政策及文件解读,仅作为个人观点分享,艾登病案授权发布。


首先,我们将“强盗”分为A、B、C三个队伍(MDC),可以理解为少年、青年和壮年;其次,再根据身高、体重(ICD编码)进行二次区分。

下面我们根据不同评分,结合DRG与DIP付费原理,来看看这三伙“强盗”的“武力值”。


利用DRG思维,三群“强盗”打劫中!


评分C“强盗A”没有武器(不伴有CC与MCC),平均抢夺了价值5000元的物品。“强盗B”手里有把刀(伴有CC),平均抢夺了价值8000元的物品。“强盗C”手里有把枪(伴有MCC),平均抢夺了价值10000元的物品。由于有了历史数据,评分C的“强盗”参考值(标杆费用)就成了没有武器(不伴有CC与MCC)的5000,手里有把刀(伴有CC)的8000,手里有把枪(伴有MCC)的10000。


评分B“强盗A”没有武器(不伴有CC与MCC),平均抢夺了价值8000元的物品。“强盗B”手里有把刀(伴有CC),平均抢夺了价值8000元的物品。“强盗C”手里有把枪(伴有MCC),平均抢夺了价值10000元的物品。由于有了历史数据,评分B的“强盗”参考值(标杆费用)就成了没有武器的(不伴有CC与MCC)和手里有把刀(伴有CC)的8000,手里有把枪(伴有MCC)的10000,或者平均8000-10000。


评分A“强盗A”没有武器(不伴有CC与MCC),平均抢夺了价值10000元的物品。“强盗B”手里有把刀(伴有CC),平均抢夺了价值8000元的物品。“强盗C”手里有把枪(伴有MCC),平均抢夺了价值8000元的物品。由于有了历史数据,评分A的“强盗”参考值(标杆费用)就成了平均8000-10000。


其中,有个别“强盗”生病了(高倍率或者低倍率,非医嘱离院等因素),所以在计算时,这些“强盗”所产生的价值是另外计算的,同时组织上(院方)会限制占比。

大数据显示,因为各种原因,手里有刀有枪的“强盗”有时还不如没有武器的“强盗”,不能准确表示数据准确率。所以我们就给他们分配了“磨刀石”和“瞄准镜”(是否伴有手术和操作),对数据进行更进一步细分,由此得到相对更准确的数据。


疑问来了!


▸为什么“强盗”A拿了瞄准镜,没有算在有瞄准镜的行列?


有三个可能,一是“强盗”A拿的是刀,不需要瞄准镜(主诊断与主手术不在一个MDC里);


另一个原因是瞄准镜分为4倍和8倍,“强盗”A只考虑了4倍镜,8倍镜因为用的少,所以没有被统计到(分组器有待更新);还有可能是瞄准镜过于落后(不会影响分组的手术与操作),不被统计。


对于这三类情况,有些地方算歧义组,有些地方算内科组,有些地方算不入组。


▸是否在对“强盗”进行分组时,起初就分错了?


这个是有可能的。在对身高(病因诊断)和体重(临床表现诊断)进行判断时,不能很好地判断身高和体重的影响。模棱两可时,只能根据大数据进行判断,或者由人工来完成,随后再进行调整,而且永远无法调整到令人人都满意。所以就需要医院自身做出一些改变,“减肥”或者“再长高些”,来满足目前的入组要求。完全无法满足时,只能期待以后再进行调整。


▸该给哪些“强盗”分刀和枪?


根据下图规则,来判断不给哪些“强盗”发装备,即判断哪些诊断是CC或者MCC,或者什么都不是。


▸是不是只要有武器的“强盗”就会更好?


不一定。比如“强盗”拿了四把枪,或者拿了一把枪,但是他武功高强,用不上,就可能出现排除的情况,参考下图。也可能因为这个人生病了,再用好的武器也发挥不了武器价值。


利用DIP思维,三群“强盗”打劫中!


同样身高或同样体重(ICD编码)的“强盗”为一伙,并分配给他们一定数量的“磨刀石”和“瞄准镜”(是否伴有手术和操作),区分出不同队伍。再结合“刀”和“枪”的数量、生病人数等各类信息,通过统计来评估价值(CCI 指数),分出等级(RW)。通常战前就会公布价值(CCI 指数)并分出等级(RW),大家多劳多得,等级(RW)乘以价值(CCI 指数),就是最终可以拿到的收益。
疑问来了!


▸诊断的分组原理是什么?


利用出院病人的病案首页数据,截取出院主要诊断代码“X00.0”,与对应的所有手术编码(ICD9-CM-3 医保 V1.0 版)进行排列组合,忽略顺序和重复情况。


以胸部食管恶性肿瘤(ICD-10 医保 V1.0 版的代码为 C15.1)为例,真实世界中此类住院病例,有多种治疗手段的组合:(1)没有手术,完全保守内科治疗;(2)进行了颈胸腹三切口全食管切除术(ICD9-CM-3 医保 V1.0版的代码为 42.4202)(注:医保编码没有42.3204,也没有食管癌根治术的表达);(3)进行食管癌根治术的同时,叠加了空肠(营养性)造口术(ICD9-CM-3 的代码为 46.3901),等等以此类推。


穷举形成 DIP,奠定了DIP目录库的基础。


▸如何判断价值(CCI 指数)?
如下图所示:


▸为什么有些没有手术组,反而笼统的才有合理的手术组?


计算时,因为没有足够的数据量,所以就被聚类组合了,具体方法如:利用上海市真实病案数据,计算最低例数标准为15例,即病例数量大于等于15例的分组作为核心病种,小于15例则作为综合病种。综合组的组合将被再次收敛,通过病例数据中发现的疾病与治疗方式差异,按照保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术等不同治疗方式性质分别进行聚类组合。同样沿用前一部分的示例,如果胸部食管恶性肿瘤(C15.1)的所有分组实际例数均小于15例,全部被划分为综合病种,将被再一次收敛聚类,也会重新计算分值。


从这两种计算模式可以看出,其各有各的优点。DRG得出来的信息很凌乱,且随机性复杂,而DIP流程简单,更容易被研究。


换句话说,DIP更容易被高套,因为统计要求更高,审核统计需要的人工成本会更大。DRG也极可能出现高套,但相对来说需要的审核和统计人员会少些。


如果两者同时运行,可以根据信息弥补两者中的不足,两者不兼容之处同样会产生更多问题。


总而言之,不管哪种方式,大家只需要把它当成工具。蛋糕就那么大,无非分蛋糕的方式不一样,且大家是同样的分法。仅考虑分法,顶多大家一起吃亏,但是最终影响自身的是“刀和枪”的数量、“生病人数”的影响等,这些情况的管理,才应该是医院要着重考虑的。

DRG/DIP共同问题


▸是不是可以根据抢的多或者少,就可以判断盈利与亏损?


是的,但是尽量不要让个别“强盗”影响大家的成绩,不然数据又会乱掉,且极有可能影响第二年测算的平均值。比如大量“生病的强盗”上阵(大量低倍率与高倍率),大量多抢或者少抢的“强盗”(过多大量盈利和大量亏损的案例),这些都会影响第二年的平均值。应该建立好的制度(比如临床路径),达到更好的管理。


▸还有没更好的方法来进行大数据测算?


目前的测算方式虽然还有漏洞,但是是目前最好且最有效的方式。里面确实有不少数据在“滥竽充数”,但是目前没有更好的办法,只能保证目前的准确率,结合培训和监督来共同完成工作。


此文为笔者个人理解,仅用于帮助大家了解DRG和DIP的原理,仅对付费进行分析。随后笔者会再就“DRG和DIP运行中的具体漏洞““DRG和DIP运行中如何进行补救并达到盈利”“DRG和DIP未来要达到什么效果”等进行详细分析并分享。


此外,由于实际工作情况复杂,文章中可能会出现某些问题,希望大家留言指正文中不足之处,也欢迎大家共同讨论!


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
DRG,DIP,瞄准镜,强盗,原理,付费

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