心脏手术患者围术期使用右美托咪定与术后5年生存率的关系

2021-07-20 古麻今醉

心脏手术患者术后并发症和死亡在最初几个月至几年较常见。

心脏手术患者术后并发症和死亡在最初几个月至几年较常见。冠状动脉旁路移植术（CABG）患者术后术后并发症，如心房颤动、通气时间延长、再次手术、肾功能衰竭、休克和胸骨切口深部感染，都会大幅增加医疗成本。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能激动剂，可产生镇静、镇痛和交感神经活性以及抗炎和器官保护作用。由刘虹、嵇富海教授领衔的研究显示，围术期使用右美托咪定与改善心脏手术后结局和1年死亡率有关。近期，该研究团队基于一项大型队列探讨心脏手术患者围术期输注右美托咪定对术后5年并发症和长期存活率的影响，研究结果于2021年5月31日在线发表于《英国麻醉学杂志》。

方法

这是一项单中心、回顾性队列研究，包含从2004年1月1日至2014年4月30日在加州大学戴维斯分校医学中心行心脏手术的连续2452例患者。纳入标准：体外循环下CABG、瓣膜手术或两者皆有，同时合并或不合并其他手术。排除标准：急诊手术、非体外循环下或机器人辅助手术、胸主动脉手术或其他除外CABG、瓣膜手术外的其他手术。

无论患者是否接受右美托咪定作为麻醉辅助用药，由麻醉主治医师酌情决定。静脉输注右美托咪定0.007μg/kg·min，无负荷量，始于体外循环前或体外循环后即刻并持续至拔管或小于24h。根据患者血流动力学反应调整每例患者使用的右美托咪定剂量。此外，研究期间使用右美托咪定的方法保持一致。围术期监测和麻醉管理由麻醉主治医师酌情决定。

该研究的主要结果为心脏手术后5年存活率。根据STS数据库、住院病历和社会保障死亡指数确定术后所有死因。存活时间定义为从心脏手术当日至术后死亡发生或患者被审查（术后5年未死亡）的时间。次要结果包括任何并发症的发生率、围术期心肌梗死、心脏传导阻滞、心搏骤停、休克、昏迷、重大心血管不良事件（MACE，围术期心肌梗死复合结局、心脏传导阻滞、心搏骤停、休克、昏迷）、谵妄、脓毒症、新发心房颤动、胃肠道并发症、术后透析、肾功能衰竭、多器官功能衰竭、再次手术、再次如ICU和30天再次入院以及机械通气时间、ICU滞留时间和术后住院时间。结果由STS国家标准定义（表1）。

表1患者一般情况、临床及手术特征等

结果

该研究最终包含总数2068例患者（图1），其中1029例患者围术期输注右美托咪定，1039例患者未使用。两组患者特征相似（表1），但两组患者病史、术前用药和手术等有显著差异。右美托咪定组患者大多有慢性心力衰竭病史，非右美托咪定组患者中当前吸烟史、冠状动脉疾病、肾功能衰竭和心肌梗死比例较高。右美托咪定组术前射血分数和服用降脂药较高，而非右美托咪定组使用ACEI/ARB、抗血小板药和硝酸盐类药物较多。在手术特征方面，右美托咪定组实施更多合并或不合并其他手术的瓣膜手术，而非右美托咪定组急诊手术和IABP使用较多、体外循环和主动脉阻断时间更长、包括大量仅行CABG和CABG合并瓣膜手术患者。两组间手术年份和主治外科医师也有显示差异。

图1患者纳入及分组情况

1. 主要结果

未调整的分析显示围术期输注右美托咪定与术后30d至5年死亡率显著降低相关（表2）。术后5年死亡率右美托咪定组为13%，非右美托咪定组为20%（OR=0.60；95%CI，0.47~0.76；p<0.001）。经PSM调整后，右美托咪定组术后5年死亡率仍显著较低（OR=0.61；95%CI，0.42~0.89；p=0.001）。而且，经IPTW（OR=0.67；95%CI，0.48~0.94；p=0.022）或重叠权重（OR=0.65；95%CI，0.48~0.88；p=0.006），调整后的5年死亡率改善也很显著。

表2 两组患者5年内死亡率

在Kaplan-Meier生存曲线中，采用Cox比例风险模型未调整分析（HR=0.63；95%CI，0.51~0.78；p<0.0001；图2a）和PSM调整（HR=0.63；95%CI，0.45~0.89；p=0.0085；图2b）的右美托咪定组术后5年间存活率显著较高。采用IPTW调整分析（HR=0.70；95%CI，0.51~0.95；p=0.0227）和重叠加权调整分析（HR=0.67；95%CI，0.51~0.89；p=0.0058）的Cox模型右美托咪定组5年存活率的改善也很显著。

图2两组患者5年内生存曲线

2.次要结果

次要结果见表3。在未调整队列中，右美托咪定组心脏传导阻滞发生率为3%，非右美托咪定组为6%，但在匹配队列中两组结果相似（3%vs 3%）。而且，调整前右美托咪定组MACE发生率为6%，非右美托咪定组为9%，但匹配患者变为相似（6%vs 7%）。

表3两组患者次要结果发生情况

在匹配队列中，右美托咪定组心脏手术后谵妄（5%vs 9%）、脓毒症（1%vs 3%）、再次插管（3%vs6%）、30天再次入院（15%vs 19%）和任何并发症（45%vs 51%）发生率降低，机械通气时间减少（少11.2h）。在匹配队列中，作者未发现机械通气时间（p=0.7774）、ICU滞留时间（p=0.5952）和术后住院时间（p=0.2981）有显著差异。

结论

心脏手术患者围术期输注右美托咪定与术后5年内生存率改善相关。

麻海新知的点评

本文作者在2068例行心脏手术患者中发现，围术期输注右美托咪定与术后5年存活率改善相关，经用几种统计学方法对围术期使用和未使用右美托咪定患者的差异进行调整后，右美托咪定与术后长期存活率的相关性仍很显著。

体外循环下心脏手术诱发严重的全身炎症反应，导致重要脏器功能障碍。近年来，右美托咪定已被用作麻醉辅助用药，其有助于减小手术应激、炎性反应和手术创伤导致的免疫抑制。近期研究显示，右美托咪定减轻围术期应激和炎性反应并保护手术患者的免疫功能。实验研究也显示，右美托咪定通过抑制炎症反应、限制细胞内钙超载和抑制细胞凋亡信号通路发挥器官保护作用。本研究内容显示，右美托咪定通过减轻应激和炎症反应改善了心脏手术患者术后临床结果。

该团队既往研究报道了围术期右美托咪定与心脏术后1年死亡率和主要并发症的改善有关。也有荟萃分析显示，心血管手术使用右美托咪定与30d死亡率降低、ICU入住和住院时间缩短、术后心搏骤停、心房颤动和谵妄发生率降低有关。这些观察性数据与随机对照研究的右美托咪定使用剂量、时机和持续时间各不相同，研究的异质性使其难以解释右美托咪定的真实作用。此外，还有研究显示右美托咪定不仅不能降低心脏术后心房颤动和谵妄的发生率，而且对术后90d结局没有任何显著影响。至今，右美托咪定是否对心脏术后长期存活有益很大程度上仍然未知。

本研究的优势如下。首先，实施倾向匹配评分调整各种潜在混杂因素，包括患者特征、病史、术前用药、手术特征、手术年份和主治手术医师。其次，根据倾向匹配评分使右美托咪定组和非右美托咪定组间所有基线协变量得以平衡，可以更全面的方式评估研究结果。第三，考虑到已知有限样本中的IPTW 在存在强选择情况下校正不足，即使假设为真，还应用了 PSM 和重叠加权法调整。最后，作者认为这是第一个证明右美托咪定对行心脏手术患者的长期存活有益的研究。

本研究的局限性如下。首先，尽管实施IPTW、重叠加权和PSM分析降低了右美托咪定组和非右美托咪定组间的选择偏差，但该非随机研究仍然存在潜在缺陷。其次，根据麻醉主治医师的判断，无论患者是否使用右美托咪定，无使用右美托咪定的具体适应证，作者可在倾向分析中进行调整。第三，超过半数患者在PSM调整分析中无法匹配，主要是由于右美托咪定组和非右美托咪定组间手术年份和主治手术医师的数据分布不一致。右美托咪定使用的时间模式使其无法针对每年手术进行调整，解读数据时应视为潜在混杂因素。第四，根据STS数据库，仅在住院期间记录了术后并发症，因此缺乏这些结果的长期数据。第五，该研究发现谵妄发生率较低，主要原因是谵妄由机构的精神科医师诊断，因此仅记录了以烦躁和激动为特征的过度兴奋性谵妄，排除了许多兴奋不足的谵妄病例。最后，由于是单中心研究，研究结果的普遍性有限，应鼓励进一步的多中心、前瞻性、随机研究来证实右美托咪定在长期随访中对心脏术后并发症和存活率的益处。

（赵晗燚编译；朱文忠述评）

原始文献： Peng K, Shen YP, Ying YY, et al. Perioperativedexmedetomidine and 5-year survival in patients undergoing cardiac surgery. BrJ Anaesth. 2021;S0007-0912(21)00274-9. doi:10.1016/j.bja.2021.03.040