【上新了 第83弹】与高通量血透相比，血液透析滤过能否改善肾衰患者的神经病变？

随着时间的推移，我们对尿毒症神经病变的认识发生了变化。20世纪60年代，它被描述为一种影响尿毒症患者的重度疾病，但现在被视为CKD的常见并发症，严重程度各不相同。在此期间，透析护理和神经传导研究同时取得了进展，允许检测较轻的疾病，并能降低重度疾病的频率。目前还无法确定神经病变是否由尿毒症、糖尿病或其他神经病变原因引起，但在没有其他神经潜在病变的CKD 3期患者中也有神经病变。横断面研究发现，神经病变的患病率随肾病恶化而增加，影响高达80-100%的透析接受者，表明尿毒症毒素累积可能是尿毒症神经病变发病机制的基础

对流治疗（血液透析滤过或血液滤过）提供的中分子清除率高于标准血液透析，对尿毒症神经病变来说，是一种有吸引力的潜在治疗方案。两项观察性研究发现，与低通量或高通量血液透析相比，开始血液透析滤过与改善神经传导参数之间存在相关性。此外，早期的一项回顾性观察研究发现，接受对流血液透析治疗的患者做腕管手术的比例降低，推测与β2微球蛋白和随后的透析相关淀粉样变性降低有关

124例维持性血透成人受试者

1:1

post dilution HDF vs 高通量血透 

随访4年

注：入组的多中心中有一个中心做了一年的pre dilution HDF。研究一开始并未要求较高的置换液量，直到2011年后才建议置换量至少>17.4L

主要终点是年度改良总神经病变评分(mTNS)的平均变化

那么mTNS评分究竟是什么呢？请看下图，如果有小伙伴在临床工作中使用下面这个评分，请友情地在微信群中挥一挥衣袖，谢谢！

mTNS评分越高表明神经病变越严重。由3名设盲的合格专业人员在基线、12、24、36和48个月或退出研究前进行神经病变评估，并对5名受试者重复进行，以评估评定者间可靠性。

2009年7月30日至2014年4月2日期间，124例受试者在4家澳洲研究中心接受随机化，63例被分配接受HDF，61例被分配接受高通量HD。除高加索人种、糖尿病和外周血管疾病在血液透析滤过组中更常见外，两个治疗组之间的基线特征相似。基线时mTNS均值为6.0，33例(27%)无神经病变（mTNS 0或1），53例(43%)有轻度神经病变(mTNS 2-8)，38例(31%)有中度至重度神经病变(mTNS 9-28)。

• 组间mTNS变化无差异（0.5，95%置信区间(CI)-0.7至1.7），p = 0.37。

• 在任何预先规定的亚组分析中，mTNS的变化也没有差异：性别、入路类型、糖尿病状态、基线mTNS或透析年份，相互作用的p值均≥0.20。

• 两组之间生存率和mTNS变化的复合等级没有差异（更差结局的HR为1.09(0.74-1.58)，对数秩p = 0.65）

次要终点

• 研究期间发生31例死亡，HDF组16例，HD组15例，生存率无差异（HR 1.24(0.61-2.51)，对数秩p = 0.55）

• 血管通路事件（OR 0.82（0.38至1.78），p = 0.86）或血管通路失败时间（HR 0.92（95%CI 0.46至1.82），p = 0.80）也没有差异

HDF组中发生不良事件的人数少于HD组（相对风险0.79(0.69-0.91)p = 0.007），但是，经随访时间校正后，两组之间发生不良事件的人数没有差异（相对风险1.05(0.83-1.32)p = 0.68）

两组之间的不良事件总数（率比0.88(0.62-1.24)，p = 0.47）或任何预先规定的不良事件风险也没有差异。19例受试者发生了26起心血管复合终点事件；其中HDF组9例，HD组10例(OR 0.85(0.32-2.26)p = 0.74)

FINESSE随机试验发现，尽管HDF组的中分子清除率较高，但分配HDF的受试者与分配至HD的受试者在48个月内的神经病变进展无差异。研究者还发现生存期或生存期和神经病变进展的等级复合终点无差异。与既往研究相似，血液透析滤过是安全的，与血液透析相比，不会增加不良事件

• FINESSE是研究血液透析滤过与血液透析相比是否能改善神经病变的首项随机试验，也是肾病患者神经病变的最大和最长的试验

• 各亚组（性别、通路类型、糖尿病状态、透析年限和神经病变严重程度）之间缺乏疗效一致

• 该项研究反映了平常工作中对于HD患者的神经病变的认识不足。在研究者的队列中，尽管神经病变的患病率较高，但仅15例(12%)自我报告了基线时的神经病变诊断；91例(73%)符合神经病变的诊断阈值，38例(31%)患有中度至重度神经病变