文献精读 | 实施下肢关节置换术的高风险患者群体中使用氨甲环酸的安全性研究

    美国西奈山医院审查委员会批准了本项回顾性队列研究（项目编号 14-0067），研究数据来源于美国Premier Healthcare 保险数据库。研究者在数据中提取了2013-2016年期间进行全髋关节置换术或全膝关节置换术的患者数据，共820,816 例。

    排除标准：未明确性别（n = 280）；未明确出院状态（n = 457）；非择期性手术（n = 49,172）；18 岁以下患者（n = 119）；以及门诊手术（n = 5,677）。

药物暴露情况：氨甲环酸的给药信息是通过药房账单信息获取，包括使用剂量（1,000 mg、2,000 mg、3,000 mg或更多，或未明确）和给药方式：肠外、其他/未指定，作者认为后者代表关节内使用。

高风险患者定义：入院时存在以下三类病史的患者为高风险患者：① VTE 病史（包括深静脉血栓和肺栓塞）、MI、癫痫发作或缺血性卒中/短暂性脑缺血发作。② 肾病病史 ③ 房颤病史。

结局：联合主要结局 ① 输血 和 ②患者出现以下新发症状：VTE、MI、癫痫发作或缺血性卒中/短暂性脑缺血。鉴于氨甲环酸治疗疗程短，半衰期为2 h，因此仅考虑住院期间出现上述并发症的情况。次要结局包括急性肾功能衰竭、由上述临床并发症引起的 90天再入院、院内死亡率、住院时间和住院费用。

协变量：患者人口特征统计数据包括年龄、性别和种族。与医疗保健相关的变量包括保险类型、医院位置（城市、农村）、医院规模、教学状况和医院每年进行下肢关节置换术的手术量。手术相关变量包括手术年份和手术类型、麻醉类型、患者自控镇痛的使用、非阿片类镇痛药，以及使用周围神经阻滞。合并症相关变量（除了上述所述的合并症）包括Charlson 合并症指数（CCI）、吸烟、慢性疼痛状况、精神病合并症、阿片类药物滥用和阻塞性睡眠呼吸暂停。此外研究者还评估了抗凝剂/抗血小板药物的使用情况。

    本研究共纳入765,011例下肢关节置换术患者数据：265,158 例全髋关节置换术和 499,853 例全膝关节置换术，总输血率为 8.1%（n = 62,190）。在52.9% (n = 404,974) 的手术中使用了氨甲环酸。绝大多数氨甲环酸（n = 381,943；94.3%）给药方式为静脉注射，最常用剂量为 2,000 mg（n = 207,907 [51.3%]），使用1000mg剂量为n = 119,275 [29.5%]，使用3000mg剂量为n = 54,561 [13.5%]），使用3000mg以上或未明确剂量为n = 23,031 [5.7%]）。研究发现，近几年在全膝关节置换术和使用非阿片类镇痛模式的患者中，氨甲环酸的应用较多，而在接受自控镇痛的患者中应用较少。研究也验证了抗凝剂的使用与氨甲环酸的应用高度相关。与非高风险组患者相比，各高风险组患者之间使用氨甲环酸没有差异（表1）。

▲ 表 1

    表 2-4 分别显示了三类高风险症状（分为组I、II、III）的使用氨甲环酸的剂量特征和结果。组I为 VTE、MI、癫痫发作和缺血性卒中/短暂性脑缺血发作 (n = 27,890) 病史的患者；组II为肾脏病史患者 (n = 44,608)；组 III为患有房颤的患者 (n = 45,952)。在高风险和非高风险患者之间使用氨甲环酸剂量没有统计学差异。在高风险人群中，接受氨甲环酸治疗的患者的输血率、并发症发生率和资源利用通常较低（与未接受治疗的患者相比）。

▲ 表 2

▲ 表 3

▲ 表 4

    在校正分析后进一步确认了以上结果：氨甲环酸降低了高风险患者的输血率，高风险组 I：5.5% vs. 15.4%；高风险组II：9.1% vs 23.3%；高风险组III：5.9% vs 16.0%。研究者未观察到复合并发症风险增加，高风险组 I（1.0% vs.  1.6%）；高风险组II（1.1% vs 1.7%）；高风险组III（0.8% vs 1.2%）。在分析校正后发现，氨甲环酸的使用与住院时间（-3.2% 至 -4.4%）和住院费用（-2.8% 至 -4.2%）的减少有关。一项评估潜在剂量-反应趋势的事后分析（表 6）结果显示高风险患者中使用较高的氨甲环酸剂量并不会出现并发症发生率增高。

▲ 表 5

▲ 表 6

    在评估氨甲环酸使用情况时，研究者观察到高风险患者相较于非高风险患者群体，整体使用低剂量氨甲环酸的趋势增加（图 1）。

▲ 图 1

    本研究表明在择期下肢关节置换术中，氨甲环酸的使用与高风险患者血栓栓塞和缺血性并发症的几率增加无关；相反，高风险患者使用氨甲环酸后住院时间和费用有所降低。此外，在高风险患者中使用更高剂量的氨甲环酸并没有表现出更高的并发症发生率。