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医保局大动作，影响所有械企（附详单）

2021

07/21

赛柏蓝器械

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DRG价格标准成为医保向医院预付费用的依据，也成为医院某疾病项目盈亏的临界点。

图片来源：摄图网

DRG价格标准成为医保向医院预付费用的依据，也成为医院某疾病项目盈亏的临界点。这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等多方的利益，医院在提供医疗服务前即可预知医疗资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在DRG支付标准之内，才有可能盈余，否则就会亏损。

这会调动医院积极性，在提供医疗服务过程中，医院为获得利润或不亏损，会主动寻求降低成本的方法，减少诱导性医疗费用支付。在新的医保付费机制的激励和约束下，医院自然会产生主动降低药品耗材采购价格、控制医疗成本的动力。而药品和耗材的总体消耗费用离临界点越远，则医院盈余越多，如此可以预见药品和耗材供应商面对的压力。

| 来源：赛柏蓝器械

| 编辑：林楚恒

DRG最新文件下发

日前，福建省医疗保障局、福建省卫生健康委员会下发了《关于扩大疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革试点》的通知，内容提出了“先行试点、逐步完善、扩大覆盖”的有关要求，经研究，在福建医科大学附属协和医院等3家试点医院实际DRG收付费改革有序运行的基础上，进一步扩大DRG收付费改革试点范围。

其中，福建省立医院、福建医科大学附属第一医院、福建省肿瘤医院、厦门大学附属中山医院、厦门市第二医院等5家试点医院定于2021年7月20日实施DRG收付费。同时，确定省属、福州市、厦门市、泉州市及部队等7家三级综合公立医院纳入DRG收付费第三批改革试点范围。

它究竟是什么。DRG（Diagnosis Related Groups），直译为诊断相关分组，是一种病人分类方案，专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。通常情况下，涉及DRG的体系、设计和管理时，不加“s”，涉及到DRG具体分组时，会加上代表复数的“s”。

此外还有一个引申概念：DRG-PPS,代表基于疾病病种分类组合的预定额付费制，是国际上广泛应用的医疗保险付费方式。

它的存在影响定额预付款。DRG根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，把病人分入500-600 个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。

它的标准影响医保支付。DRG是医疗保险机构就病种的付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医保的病人时，医保机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。

这意味着，在医保支付方式改革中，DRG价格标准成为了医保向医院预付费用的依据。这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等多方的利益。

它提供了消耗的最高限额。医院在提供医疗服务前即可预知医疗资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在DRG支付标准之内，才有可能盈余，否则对医院来说就会亏损。

它影响了医院的盈余。DRG支付标准成为医院某疾病项目盈亏的临界点，会调动医院积极性，在提供医疗服务过程中，医院为获得利润或不亏损，会主动寻求降低成本的方法，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。

它影响耗材的供应与采购。DRG在给医院管理带来变革的同时，对医院的药品、耗材的供应而言也会有随之而来的变革。

在新的医保付费机制的激励和约束下，医院自然会产生主动降低药品耗材采购价格、控制医疗成本的动力。

它将使耗材经销商面临压力。当DRG的支付标准成为医院盈亏的临界点，在保证医疗质量的前提下，医院在提供医疗服务的过程中，药品和耗材的总体消耗费用离临界点越远，则医院盈余越多，如此可以预见药品和耗材供应商面对的压力。

2021年启动实际付费

本次，福建的这份文件中，对于如何管理作出了详细的说明：

首先是加强病案管理。试点医院应进一步加强病案质量管理，落实院内病案质量的医疗组、科室、医院三级管控制度。认真开展院内病案质量检查，提高病案首页的主要诊断和主要操作填写、编码准确率。医保部门会同卫健部门利用国省专家资源，建立病案专家库，采取远程抽查与现场检查相结合的模式，对DRG收付费问题病案进行审核与评估，对发现问题及时反馈，进一步提高医院病案质量，切实提高DRG收付费入组与结算的准确率。

同时，会开展监测考核。为保障DRG收付费持续健康运行，避免可能存在的分解住院、诊断升级、推诿患者和服务不足等不规范医疗行为，医保部门要开展监测考核并加强定点协议管理，充分利用信息化手段实施智能监管，加强对医疗机构DRG收付费过程监管，对于诊断升级造成的实际资源消耗与DRG收费标准的差额部分，经组织专家论证，医保基金不予支付。

卫健部门将指导医院加强临床路径管理，细化临床路径表单并纳入信息化管理，促进规范诊疗行为和提升医疗质量，建立与DRG收付费政策相适应的医院内部绩效考核评价体系，深化公立医院内部薪酬制度改革，进一步调动医务人员积极性，并将DRG收付费执行情况纳入公立医院的院长绩效考核。

试点医院自主选择使用的适宜技术仅作为DRG组的成本费用，各试点医院不得向患者另行收费。

开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点地区的DRG收付费试点医院，医保部门要落实单列DRG收付费医保总额预算的要求，促进DRG收付费改革有序推进，探索形成医保多元支付方式，提升医保基金的使用效率。各统筹区要对DRG收付费医保配套支付政策认真梳理测算，做好职工医保与城乡居民医保与既往待遇的平衡衔接，原则上DRG收付费统筹基金支付比例总体不低于原有付费方式参保人员实际报销比例，保障参保人的权益。

2019年，国家医保局办公室曾发布《关于成立疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点专家组》的通知。

文件指出，按照疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作安排，经商财政部、国家卫生健康委、国家中医药局，成立DRG付费国家试点专家组，为DRG付费国家试点工作提供智力支持。

目前，我国正在开始全面实施DRG付费制度改革，根据国家医保局的通知内容，各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

全面推进

国家医疗保障局官网曾发布公告，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合下发《关于印发按疾病诊断相关分组付费家试点城市名单的通知》（医保发﹝2019﹞34号），确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。

各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务。

一是健全DRG付费的信息系统。

各试点城市要在统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目编码的基础上，根据DRG付费的要求，完善医保付费信息系统，处理好与试点医疗机构的数据接口，确保试点医疗机构与医保支付系统的顺畅对接。

二是制定用于医保支付的DRG分组。各试点城市要按照国家制定的DRG分组技术规范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基础上，根据当地实际，制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准，实现医保支付使用的DRG分组框架全国基本统一。

三是统一DRG医保信息采集。各试点城市要按照国家试点工作组的要求和医保信息采集标准，组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据。在模拟测试阶段，按照国家统一的医保信息采集标准采集医疗机构相关数据，并统一报送。

四是不断完善医保支付政策和经办管理流程。各试点城市及所在省份要按照国家DRG付费工作组的要求，参与和配合医保支付政策和经办管理流程的制定工作，并根据当时实际进一步完善医保支付政策、经办管理流程和定点管理协议，不断健全DRG支付体系。

五是加强对医保定点医疗机构的管理。要指导参与DRG试点的医疗机构完善内部医疗管理制度，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管，健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制，充分发挥医保支付的激励约束作用。