病例分享丨一例产科麻醉的经验分享

2021
07/19

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一例产科麻醉的经验分享


 

讲者:严海雅
单位:宁波市妇女儿童医院麻醉科


 

1

病例摘要

患者,48岁,54 kg。拟行手术∶腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。

既往史无特殊,体格检查无特殊,实验室检查和特殊检查无特殊。

麻醉前:血压(BP)115/70 mmHg,心率(HR)85 bpm,血氧饱和度(SpO2)100%。


全麻诱导:咪达唑仑3 mg,芬太尼0.2 mg,丙泊酚100 mg,罗库溴铵50 mg。

麻醉维持:丙泊酚和瑞芬太尼泵注。

建立气腹后不久,患者SpO 2 从100%快速下降至75%,P ET CO 2  30 mmHg,曲线正常,HR从90 bpm降至60 bpm,血压105/70 mmHg降至80/50 mmHg

心电图∶窦性心律,ST段未见异常。
 
考虑可能的原因:大出血;栓塞;③迷走神经反射;④气胸/肺不张(腹腔镜手术可能发生的不良事件)
 
处理
手控呼吸,听诊双肺呼吸音清晰对称,气道阻力无异常;
麻醉用药无异常;
③腹腔内脏表面红润,嘴唇灰白,睑结膜略苍白,指甲发白;
④询问手术医生告知刚刚宫体注射垂体后叶素6 U+0.9%氯化钠稀释10ml;
⑤解除气腹,暂停手术。10 min后SpO 2 上升至100%,血压、心率恢复正常。
动脉血气:pH 7.41,二氧化碳分压(PCO 2 )37 mmHg,氧分压(PO 2 )334 mmHg,血红蛋白(Hb)9.7 g/dl,碱剩余(BE)-2 mmol/L。继续手术,过程顺利,术毕患者清醒拔管送PACU。
 
排除大出血、栓塞、迷走神经反射、气胸/肺不张、麻醉等原因,考虑可能是注射垂体后叶素的原因。

2

知识延伸

垂体后叶素为动物脑垂体后叶提取的水溶性成分,内含催产素(缩宫素)和抗利尿激素(血管加压素)。其作用是直接收缩内脏血管床的小动脉和毛细血管前括约肌,使内脏血流减少。
 
抗利尿激素∶血管收缩,血压升高,心率减慢。
 
催产素∶外周血管扩张,血压下降,心率增快。
 
垂体后叶素不良反应∶用药后如出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等。
 
该患者术中出现SpO 2 下降,最低至75%,HR从90 bpm降至60 bpm,BP从105/70 mmHg降至80/50 mmHg,嘴唇灰白,睑结膜略苍白,指甲发白等现象,这些现象能否用垂体后叶素药物机理和不良反应来解释?是否合理?

 

 

垂体后叶素

 

根据两篇文献资料了解到,患者出现矛盾的"低血压"及慢心率的原因:①共性∶血管收缩;②分歧∶假性低血压∶血管痉挛-无创血压测量误差;真性低血压:冠脉收缩,每搏量心率心输出量降低。
 
血管痉挛引起低血压的潜在风险:①给予大剂量的血管加压素后,引起的突发性的高后负荷和慢心率,可以引起心衰肺水肿、室颤、心脏骤停;②颈动脉窦强烈的迷走神经紧张,反射性的心动过缓甚至心脏停搏;③给予去甲肾上腺素等缩血管药物去处理“低血压”,只能是雪上加霜。
 
关于垂体后叶素的相关报道:①有报道称肌瘤挖除术中使用垂体后叶素超过5 U,就会引起血流动力学的并发症。②Frishman建议一次给垂体后叶素2 U,最多2~3次,以避免血流动力学的并发症。③非侵袭性的血压测量有时不靠谱。④在没有侵入性的心脏输出量监测的情况下,颈动脉的脉搏及呼末CO 2 有助于区别外周血管痉挛及全身低血压。
 
肌瘤剔除术中要给予5 U以上的垂体后叶素:①术前做好动脉穿刺;②术中心电监护、SpO 2 、全麻患者P ET CO 2 ;③关注用药时间和剂量;④避免使用正性肌力药、血管收缩药等处理低血压。
 
注射垂体后叶素前准备何种药物?

常规准备血管活性药物-硝酸甘油。


3

垂体后叶素-教训

①使用合适的剂量,杜绝用药错误。
②严密关注手术关键操作和特殊用药。
③加强沟通。
④选择合适的监护。
⑤常规准备硝酸甘油50 µg/ml。
⑥如果患者出现严重高血压、心率慢,要及时处理。




来源:宁波市医学会麻醉分会年会



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关键词:
低血压,产科,病例,麻醉,药物,动脉

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