围术期营养系列之三: 对癌症相关营养不良及其管理的认识:一项针对肿瘤医生的调查结果分析

2021
07/20

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古麻今醉
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恶病质不能通过传统的营养支持完全逆转,重要的是在营养支持的基础上建立持续的治疗计划,包括食物补充、药物治疗、锻炼和心理咨询。

一、背景

营养不良(malnutrition)一般包括营养过剩(导致超重和肥胖)、营养不足和营养风险。营养不良通常与疾病有关,可影响任何年龄的群体。不同于饥饿相关的营养不良,癌症相关的营养不良是由于肿瘤本身或治疗引起的厌食和代谢紊乱的综合结果。癌症相关的营养不良可导致恶病质,后者是一种常见于慢性病的多因素综合征,其特征是严重的持续性骨骼肌消耗,伴或不伴有脂肪消耗,全身炎症反应增加和蛋白质分解代谢增加。癌症恶病质会导致进行性功能丧失、生活质量下降、化疗相关的毒性、抗肿瘤治疗的反应减弱和生存率下降。

恶病质不能通过传统的营养支持完全逆转,重要的是在营养支持的基础上建立持续的治疗计划,包括食物补充、药物治疗、锻炼和心理咨询。有研究人员提出“平行路径”的方法,即肿瘤学和临床营养人员在疾病的整个发展过程中协同工作,为癌症患者提供预防或延缓癌症恶病质发生发展的机会。在这种背景下,Maurizio Muscaritoli等人对意大利300名肿瘤内科医生进行了一项调查,旨在评估他们对癌症相关营养不良的认识水平,以及MoH指南和ESPEN指南的实施情况,探讨癌症患者营养代谢平行路径相关概念,建立可能策略以提高意大利医院肿瘤学家和肿瘤学科对癌症相关营养不良的认识,其结果发表于2021年5月《Frontiers in Oncology》。

二、方法

问卷包括44项,调查对象为300名在职肿瘤内科医生,代表了5616名肿瘤医生的参考人群,抽样误差在7.8%~8%(z值:1.96, 置信区间:95%,标准差:0.5)。

纳入标准:医院的肿瘤内科医生,治疗胃肠肿瘤、胰腺肿瘤和头颈部肿瘤并在放化疗期间有营养不良风险的患者。问卷是半结构化的,包括参与者信息和三个关键领域相关的问题:1)对营养不良的认识和理解;2)临床医生和医疗中心对临床营养的态度和倾向;3)关于如何提高内科医生对肿瘤临床营养重视程度的建议。

工具:采用计算机辅助电话面试(CATI)/计算机辅助网络面试(CAWI)系统进行,受访者将答案直接输入计算机,两种技术都可保证高效、标准、优化的数据收集。

三、结果

3.1参与者特征

所有300名受邀的肿瘤内科医生都参与了调查并完成了问卷。受访者平均分布在意大利的不同地域,平均年龄51±9.5岁(范围:32~71岁),主要在公立医院工作(79%),就诊患者人数每月平均137±89.3名,主要治疗实体瘤(84%)。

3.2对营养不良的认识和理解及不同地域之间的差异

由于患者的营养问题,51%和42%的肿瘤医生无法开始或不得不减少/停止肿瘤治疗。几乎所有肿瘤医生(99%)都表示意识到癌症患者可能经历的营养代谢问题,其中包括恶病质、体重变化、营养不良和肌少症(Figure 2)。71%的肿瘤医生了解意大利卫生部2017年发布的《癌症患者营养路径指南》,然而54%的受访者称该指南没有在所在地域得到充分实施。85.5%的肿瘤医生了解营养代谢平行路径,表示其可能有助于改善疾病结果,影响生存质量和对治疗的反应。

Figure 2 Most frequent answers to the A1.1 open-ended question: “What could be the nutritional-metabolic problems that a cancer patient could experience”?

不同地域指南的执行情况差异有统计学意义,意大利北部(58.4%)高于中部(47.8%)和南部(30.4%)(p=0.001,Eta=0.246)。关于开放性问题“指南未得到落实的原因”,受访者指出是由于缺少营养学家或专门负责的医疗人员。

值得注意的是,95%受访者同意瘦体重减少与毒性风险增加存在关系。更详细地说,癌症患者的营养不良可能导致恶病质和/或肌少症,进而导致瘦体重减少和免疫反应降低,从而引起全身虚弱和药物代谢降低,增加治疗相关毒性,降低耐受性。还有参与者将注意力集中在瘦体重减少与代谢变化相关的蛋白质浪费方面。

3.3临床医生及其中心对临床营养的态度和倾向

60%的受访者同意营养状况影响癌症患者抗肿瘤治疗的可行性或耐受性,64%认为肿瘤患者首次就诊时应进行营养筛查,正如ESPEN指南、意大利卫生部指南和PreMiO研究所建议所示,但在调查中只有25%的受访者称患者在首次就诊时接受了营养筛查和评估。41%受访者称营养师仅对特定患者进行营养干预,22%受访者称没有营养师的干预。

筛查工具方面,60%的教学医院医生和40.6%的公立医院医生选择了“由经过验证的筛查工具(如MUST、NRS2002、MNA、NRI或SGA)进行营养评估”选项,差异无统计学意义(p=0.286, Tau-b 0.133)。

口服补充剂是最常见的营养支持处方,其次是营养咨询(31%)和人工营养(肠内、肠外)(24%)。家庭人工营养主要提供给姑息治疗(45%)和外科术后(27%)的患者。针对评估营养代谢平行路径效能的指标,调查发现:体重变化、体质量指数和血液检测指标获得最高优先级(Figure 3)。

Figure 3 Distribution of the answers to the B13 multiple-choice question: “In your opinion, what should be the efficacy markers of the parallel nutritional-metabolic pathway”?

在问题“实施营养代谢平行路径的障碍”中,57.1%的私立医院医生和66.7%教学医院医生选择了“时间短缺”这一选项(p=0.09,Tau-c 0.090)。

3.4如何提高医生对肿瘤临床营养重要性认识的建议

近一半参与调查的肿瘤医生将营养治疗重要性的低估归因于对医疗保健人员的培训不足。为此,受访者建议增加关于癌症患者营养不良主题的信息,雇佣更多专业人员,同时支持建立组织路径,旨在根据现有证据优化治疗。大多数(82%)受访者从未参加过营养团队,时间短缺(34%)和缺乏足够的人员(35%)被认为是机构中实施营养代谢平行路径的主要障碍。55%的受访者认为,创建以优化治疗为目标的组织路径有助于肿瘤患者早期阶段接受营养治疗。

四、结论

此项调查表明,癌症患者的营养不良至少有部分仍未得到纠正。事实上,癌症恶病质发病机制的知识不断增加,但并没有与之同步的有效治疗策略。癌症恶病质的早期诊断可以将其对患者预后和生活质量的不利影响降至最低。因此,通过建立多学科团队和应用相关指南在医院对肿瘤患者实施营养纠治、身体锻炼和心理支持至关重要。研究结果表明,当前迫切需要采取策略对癌症患者的营养状况进行早期评估,并实施并行的营养和代谢干预方法。地域之间的差异不仅表明患者获得营养支持的机会并不一致,而且意味着矫正措施(例如教育活动)的强度应因地制宜,以便更多的患者受益于最佳肿瘤治疗和护理。

醉翁之艺 点评

癌症患者的体重减轻和营养不良是多种原因导致的营养失衡的结果,包括食欲下降、机体限制(如疼痛、呕吐、溃疡)、吸收不良、药物治疗,并与预后恶化相关。许多细胞因子,包括肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6和干扰素-γ,由肿瘤细胞或宿主释放,作为对肿瘤细胞的炎症反应,被认为在癌症恶病质的病因中起作用。

人们普遍认为营养不良和癌症恶病质会影响肿瘤治疗的结果和患者的生活质量,关注不同类型癌症的研究强调了营养不良和恶病质与治疗结果恶化之间的联系。然而,与癌症治疗相比,营养不良和癌症恶病质的重要性仍然被低估,癌症治疗仍然是肿瘤临床实践的主要焦点。该调查得出的数据表明,营养支持尚未完全按照现有证据和指南进行实施。基于对真实世界证据的多国分析表明,肿瘤学中的临床营养是一个仍未被满足的医疗需求。在法国,10%的患者在首次住院时被诊断为营养不良,13%的患者后来被诊断为营养不良,77%的患者没有营养相关诊断;在德国,只有16%的患者在死亡前3个月左右接受了家庭胃肠外营养,生存期得到延长。

该研究的优势在于参与的肿瘤医生人数多、响应率高,受访者在整体上分布均匀。此外,研究者还提供了关于肿瘤医生对临床营养的认识和建议,为进一步提高医疗人员对该领域的认识和改善营养管理提供了依据。

癌症恶病质在未来不仅可以通过早期和个体化的代谢和营养干预来解决,还可以通过基于营养和身体活动与目前正在研究的一系列药物和补充剂相结合的多模式干预来解决,这些干预措施可能具有调节食欲、合成代谢效应、炎症以及肌肉质量的功能。饮食调整不仅有助于减少癌症患者的营养不良,而且可以作为现有疗法的补充,以加强癌症治疗。癌症对患者行为和态度的心理影响也非常重要,应由营养学家和团队中的其他专业人员通过充分的教育和信息来解决。关于癌症治疗期间营养的重要性和癌症患者具体营养需求的教育和咨询也应包括患者的家庭成员,以增加他们的知识、意识和支持。

总之,这项调查研究的数据提示了癌症患者营养不良的早期诊断、多学科治疗以及相关指南的落实等还存在不足,不同地域的差异意味着矫正措施(例如教育活动)的强度应因地制宜,以便更多的患者受益于最佳肿瘤治疗和护理。

(赵曦宁 编译 葛圣金 审校)


参考文献:

Muscaritoli M, Corsaro E, Molfino A. Awareness of Cancer-Related Malnutrition and Its Management: Analysis of the Results From a Survey Conducted Among Medical Oncologists. Front Oncol. 2021; 11: 682999. Published 2021 May 13. doi:10.3389/fonc.2021.682999  

 
(本栏目由仙琚制药公益支持,仅供医学专业人士参考)


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关键词:
营养不良,癌症,肿瘤,分析,管理,患者,访者,治疗

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