慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识(2020版)

2021
07/20

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慢性肌肉骨骼疼痛 (CMP) 是指发生在肌肉、骨骼、关节、肌腱或软组织等部位超过 3 个月的疼痛。




图片:网络和文献 | 编辑:没名字小黄 | 审核:Doctor张

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版权归中国疼痛医学杂志所有


慢性肌肉骨骼疼痛 (CMP) 是指发生在肌肉、骨骼、关节、肌腱或软组织等部位超过 3 个月的疼痛。其包括常见的慢性关节痛、颈肩痛、腰背痛、肢体疼痛、脊柱相关疼痛、纤维肌痛及肌筋膜炎等。




CMP病人不仅有迁延不愈的疼痛,同时影响生活质量,易并发心理障碍和增加其他慢性疾病风险 。近年来发现,CMP发病率逐年增加,其药物是治疗 CMP 的基石。



C M P  分  类



依据 WHO 2018 年 6 月发布的最新国际疾病分类(ICD-11) 进行分类。

1.  ICD-11 分类
   
1.1   
   
慢性原发性肌肉骨骼疼痛  

是指由生物、心理和社会等多因素共同导致的肌肉、骨骼、关节或肌腱的慢性疼痛,伴有明显的情感障碍(焦虑、愤怒 / 沮丧或抑郁情绪)或功能障碍(干扰日常活动和社交)



 
1.2   
 慢性继发性肌肉骨骼疼痛
是指由躯体损伤、局部或全身病因,自发的或运动诱发骨骼(包括脊柱与关节)、肌肉、肌腱或相关软组织的慢性疼痛。  

 
其根据病因又可分为:  
1.2.1  持续性炎症引起的疼痛:自发的或运动诱发的以炎症为特征的慢性疼痛,包括对疼痛刺激敏感性增加。  

 
1.2.2  结构改变相关的疼痛:指由于骨骼(包括脊柱与关节)或肌腱的解剖学结构改变引起的慢性疼痛。包括局部肿胀、痛觉超敏或运动功能受限等。  

 
1.2.3  神经系统疾病引起的疼痛:指与外周或中枢神经功能障碍相关的骨骼(包括脊柱与关节)、肌腱或肌肉的慢性疼痛,包括运动功能改变和感觉功能改变引起的疼痛。  

 

2.  按照发病部位分类

2.1  骨骼疼痛
其最常见的原因是骨折等损伤。如骨质疏松症、和相关的脆性、创伤性骨折等。通常是隐痛、刺痛或钝痛,

2.2  肌肉疼痛
产生的原因有肌肉损伤、自身免疫反应等导致肌肉组织血流减少、肌肉痉挛和激痛点形成等。疼痛程度通常没有骨痛剧烈。

2.3  肌腱和韧带疼痛
由损伤引起,包括扭伤等。当活动或者拉伸损伤部位时,疼痛通常会加剧。

2.4  关节疼痛
炎症是关节疼痛的常见原因,如骨关节炎、类风湿关节炎、银屑病关节炎、痛风、强直性脊柱炎等。疼痛程度从轻微到严重,在活动关节时会加重。

2.5   脊柱源性疼痛
由脊柱及其附件的退行性改变导致,如腰背痛、颈肩痛、椎管狭窄、椎间盘突出、脊柱畸形等。

2.6  多部位疼痛
往往是一些结缔组织疾病的症状,如系统性红斑狼疮等。纤维肌痛则是全身对称性、弥漫性疼痛,持续在3个月以上,伴有睡眠障碍、躯体僵硬感、疲劳、认知功能障碍等。骨质疏松导致的疼痛也会涉及到多个部位。



C M P  流  行  病  学



全球 20% ~ 33% 人口患有肌肉骨骼疾病。且随着年龄的增长而增加。其中腰背痛最为常见,成年人的发病率为 30% ~ 40% 。

CMP 是最常见的慢性疼痛,其与身体退行性改变息息相关,是导致老年人晚年生活痛苦和残疾的重要因素,通常与抑郁症有关 。

03  


C M P   发  病  机  制



1. 炎性反应
机体受到伤害刺激后,组织和全身促炎症细胞活性和介质水平升高,导致外周疼痛感受器的敏化,产生异常放电增加.

2. 纤维化
局部损伤的炎性反应可导致纤维化瘢痕的形成,形成进一步损伤,最终造成疼痛的恶性循环。

3. 神经递质大量释放和神经免疫异常改变
指 P 物质等致痛物质、神经递质、炎症介质水平的升高。使得外周疼痛感受器敏化,导致机体的疼痛阈值下降。

4. 外周敏化和中枢敏化
持续的疼痛和损伤、炎性因素的存在,造成外周、和中枢水平物质异常表达、以及对疼痛调控能力下降,导致病人痛阈降低,出现痛觉超敏。



疼  痛  的  评  估



1. 疼痛强度评估
包括数字评分法 ( NRS)、视觉模拟评分法 (VAS)、口述分级评分法 (VRS)、面部表情疼痛量表 (FPS) 等。

2. 疼痛性质评估
包括 ID pain 量表、利兹神经病症状和体征评估表、NPQ 神经性疼痛问卷、DN4 问卷,以评估是否伴发神经病理性疼痛等因素。

3. 疼痛问卷表
包括 McGill 疼痛问卷、简版 MPQ 表、简明疼痛问卷表等。用于综合评估疼痛性质和强度的评估量表。

4. 心理评估
包括 GAD-7、PHQ-9 和 PHQ-15 等量表,以评估其心理障碍是否存在及其程度。

5. 功能评估
包括 SF-36 评估表和睡眠评估等,WOMAC 疼痛评分、北欧标准化肌肉骨骼症状调查问卷(NMQ)等。

6. 其他
心率、血压、肌电图和皮层诱发电位的改变等。


C M P   的  药  物  治  疗


1.  药物治疗原则 


1. 1  药物治疗的同时积极治疗原发病。

1. 2  按照不同病因选择相对应药物 ,注意区分伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。

1.3  重视心理状态评估,酌情应用抗焦虑、抗抑郁药物等治疗。

1.4  需要评估 -治疗 - 再评估,反复调整药物的剂量和种类。若疗效不佳务必进一步检查明确诊断,排除其他肿瘤、感染疾病,以免漏诊误诊。

1.5.  多模式综合治疗,采用不同机制、不同途径的药物联合使用,提高治疗效果,减少药物的不良反应。同时提倡联合应用康复治疗、自我管理和社会心理干预等综合措施 。保守治疗效果不佳时应及时应用疼痛科微创介入技术,包括冲击波疗法、激痛点注射、银质针疗法、神经射频、脊髓电刺激等治疗。

2.  常用镇痛药物选择
主要疾病类型药物方案总结如下(见表 1


3.  常用镇痛药物及其注意事项

3.1  非甾体消炎镇痛药
非甾体消炎镇痛药 (NSAIDs) 可减少前列腺素(PGs)的合成与聚积,从而发挥解热、镇痛、抗炎及抗风湿作用 。它是治疗类风湿关节炎、骨性关节炎、颈肩腰腿痛、痛风以及各类轻中度疼痛的一线用药,尤其是急、慢性炎性疼痛等,但是对某些 CMP 疗效欠佳。

NSAIDs品种繁多,如双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、氟比洛芬、塞来昔布、依托考昔、帕瑞昔布等;同时具备多种用药途径制剂,包括口服制剂、静脉注射或者肌注制剂和外用制剂等。在 CMP病人以口服制剂和外用制剂最为常用。

注意事项:
3.1.1  NSAIDs有 “天花板效应” :剂量增加疗效不增加,而不良反应增加,因此个体化及时调整治疗方案。并且长时间使用上消化道不良反应的危险性较高,可以使用选择性 COX-2 抑制剂避免上消化道反应,并根据症状选择一些实验室检查,如大便隐血检查。

3.1.2  出血史、缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用,脑卒中或脑缺血发作史慎用)。

3.1.3  其他不良反应包括:影响血小板功能、影响肾功能、如出现水钠潴留、肾功能不全、肝功能损伤、精神病及其他心理状况改变、哮喘或鼻炎发作、皮肤损坏出凝血机制障碍(包括使用抗凝药)等应谨慎使用。

3.1.4  NSAIDs不建议和激素合用。

3.2  对乙酰氨基酚

与 NSAIDs 不同,对乙酰氨基酚无外周 COX 抑制作用,抗炎作用弱,对轻、中度疼痛有效。对乙酰氨基酚主要通过中枢发挥镇痛、解热作用,联合给药或复方制剂使用时,每日剂量需<2000mg。除口服剂型外,对乙酰氨基酚注射剂也已用于临床,

对乙酰氨基酚对胃粘膜,血小板功能也不产生影响,但过量使用可引起严重的肝功能损伤和急性肾功能损伤。对乙酰氨基酚可以与其他非同类的 NSAIDs 联合使用,而其他 NSAIDs 之间通常均不能联合使用。

3.3  肌肉松弛剂

肌肉松弛剂包括苯二氮䓬类药物(如地西泮)和非苯二氮䓬类药物(如乙哌立松、环苯扎林等)。乙哌立松是临床上应用较多的非苯二氮䓬类中枢性肌肉松弛剂解除肌痉挛,改善血液局部微循环,阻断“疼痛 -肌紧张 - 局部血液循环障碍”恶性循环,从而改善CMP,常用于慢性腰背痛。最常见的不良反应为恶心、厌食等。

苯二氮䓬类肌肉松弛剂,具有中枢性肌肉松弛作用,但是嗜睡、过度镇静等中枢抑制的不良反应较常见。

3.4  曲马多

曲马多为人工合成的中枢性强效镇痛药,具有独特的镇痛机制:
①与阿片受体结合,但亲和力很弱
②抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取,并增加神经元外 5- 羟色胺的浓度,从而影响痛觉的传递,产生镇痛作用。曲马多的镇痛强度为吗啡的 1/8 ~ 1/10,镇痛效应具有剂量依赖性,可以减轻慢性疼痛带来的抑郁和焦虑症状。曲马多是多重机制的 CMP 疾病的二线药物。可酌情长期治疗,但无抗炎效果。

注意事项;
3.4.1  和阿片类药物相比,曲马多同样存在一定的类阿片药物副反应,如恶心、呕吐、头晕、嗜睡、多汗、镇静、成瘾等,但耐药性和副反应等更小。其不良反应大多与剂量相关,应遵循从低剂量开始,逐渐加量的原则。初始日剂量为50-100mg,每日 1-2次;最大日剂量400mg。

3.4.2  它能与某些药物发生相互作用 :如曲马多与昂丹司琼共同使用时,会减少曲马多的镇痛作用及昂丹司琼的止吐作用。曲马多与血清素药物(SSRIs,SNRIs,三环抗抑郁药)共同作用时,有可能导致 5- 羟色胺综合征,严重可致神经肌肉疾病、精神状态改变、胃肠道症状,甚至死亡。

3.4.3  该药会发生身体依赖,需逐步停药。

3.5  阿片类药物

阿片类药物通过与外周和中枢神经系统内的μ、 κ、σ 阿片受体结合,抑制伤害性传入信号的产生和传递而产生镇痛作用。目前临床使用的阿片类药物中,吗啡、美沙酮、羟考酮、可待因、芬太尼等属于 μ 受体完全激动剂。丁丙诺啡是部分激动剂,喷他佐辛、布托啡诺和纳布啡则是混合激动 - 拮抗剂,对不同阿片受体有不同作用。阿片类药物常常是慢性 CMP 二线或者三线药物,仅用于常规 NSAIDs 药物、抗惊厥药物、抗抑郁药物疗效欠佳时选用,且一般选择缓释制剂或者透皮制剂。

注意事项:
3.5.1  阿片类药物的常见不良反应有恶心、呕吐、头晕、便秘、嗜睡、瘙痒、呼吸抑制等。

3.5.2  除便秘外,其他不良反应大多是暂时性或可耐受的,可以预防性给予通便药物,预防便秘的发生。

3.5.3  对未服用过阿片类药物的老年病人,应在处方前询问病人是否有晕车(船)史,必要时可预防性给予甲氧氯普胺等止吐药,防止恶心、呕吐等不良反应。

3.5.4  增加阿片药物剂量时应谨慎,以避免因药物过量引起的呼吸抑制风险。

3.5.5  阿片类药物具有耐受、依赖、滥用、成瘾等问题,使用之前,医师应先开具最低的有效剂量。对有滥用嫌疑者,建议用丁丙诺啡或美沙酮的药物辅助疗法 。出现不可耐受的不良反应时应减量、轮替或停用阿片类药物。

3.5.6  病人须签署知情同意书。

3.6  抗抑郁药

抗抑郁药物分为三环类抗抑郁药 (TCAs)、单胺氧化酶抑制药 (MAOIs)、5- 羟色胺 (5-HT) 再摄取抑制药 (SSRIs)、5- 羟色胺 (5-HT) 及去甲肾上腺素 (NE) 再摄取抑制药 (SNRIs)、去甲肾上腺及特异性 5- 羟色胺受体拮抗药(NaSSAs)。临床上常用治疗 CMP 等慢性非癌痛的代表药物像阿米替林为三环类抗抑郁药 (TCAs),度洛西汀为 5- 羟色胺 (5-HT) 和去甲肾上腺素再摄取抑制药类 (SNRIs),度洛西汀是目前唯一获 FDA 批准治疗CMP 的抗抑郁药物。

抗抑郁药物通过缓解病人心理障碍而改善疼痛,常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等,建议小剂量开始应用。研究表明,单独使用抗抑郁药物也可以获得疼痛症状的改善,同时改善病人的疲劳感、睡眠障碍提高生活质量。

3.7  抗惊厥药

由于炎症、缺血、营养缺乏、代谢障碍、外伤、卡压等因素导致神经病理性疼痛。常用的抗惊厥药物包括钙通道调节剂(加巴喷丁、普瑞巴林)和钠通道阻断剂(卡马西平和奥卡西平)。加巴喷丁、普瑞巴林是目前治疗CMP(背痛、神经痛)的一线药物。两者不良反应相似,均为嗜睡和头晕。两药均应遵循 : 夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。钠通道阻断剂则常用于三叉神经痛等的治疗,不常用于CMP。

3.8   复方镇痛药

对乙酰氨基酚、NSAIDs 与阿片类药物在镇痛方面有相加或协同作用,制成复如方制剂后,单药剂量减少,镇痛作用增强、不良反应减少。如氨酚曲马多片、氨酚羟考酮片、洛芬待因缓释片、氨酚双氢可待因片等。

主要不良反应包括:复方镇痛药中的对乙酰氨基酚和 NSAIDs 的剂量达到封顶剂量,则复方制剂的不良反应转化为单纯阿片类药物。因此,尤其是老年 CMP 病人使用含有对乙酰氨基酚、NSAIDs 的复方制剂应谨慎。

4.  外用制剂

外用镇痛药包括外用局麻药、外用 NSAIDs、外用辣椒碱等。相比于口服途径,外用制剂具有起效快、局部浓度高、系统暴露量少从而全身不良反应少等优势,更适合 CMP 的长期应用 。

4.1  NSAIDs 类药物外用制剂

包括氟比洛芬、双氯芬酸、酮洛芬、布洛芬等,剂型有凝胶贴膏、乳剂(膏)、溶液剂、贴剂、喷雾剂等。

氟比洛芬酯是目前已知的丙酸类非甾体抗炎药中作用最强的一种。氟比洛芬凝胶贴剂具有皮肤相容性好,渗透性好及重复揭扯性好等优点,适用于伴有或者不伴有发热的CMP 病人使用。

研究证明,多个 CMP 相关疾病(骨关节炎)应用外用 NSAIDs 具有明确的镇痛效果,可作为一线治疗用药。对于 CMP,如果仅有局部轻至中度疼痛(急性疼痛或慢性疼痛的急性发作),优先选用外用 NSAIDs。中、重度疼痛病人可 NSAIDs外用与口服制剂联合使用。

常见不良反应主要为用药部位轻度或一过性红斑、瘙痒等。

4.2  利多卡因外用制剂
 
利多卡因外用制剂可缓解轻度至中度骨关节炎、腰痛、神经病理性疼痛等。尤其伴有皮肤痛觉超敏的病人。常用剂型为 5% 利多卡因凝胶贴膏和复方利多卡因软膏,不良反应主要为轻微局部皮肤刺激。

4.3  辣椒素(碱)制剂

包括贴剂和软膏。辣椒碱主要是通过影响 P 物质的释放、合成和储藏而起镇痛和止痒作用。适用于短期缓解肌肉关节轻度疼痛。

4.4  丁丙诺啡贴剂

丁丙诺啡贴剂具有产生药物依赖、呼吸抑制风险低等优势。其长效制剂丁丙诺啡透皮贴剂具有 7 天持续释放,依从性高,老年、肾功能不全者不需调整剂量等特点,用于老年慢性非癌痛尤其是 CMP 治疗有明显优势 。多个 CMP 指南提出其为二线药物控制 CMP 相关疾病疼痛,改善病人生活质量。

5.  注射制剂

NSAIDs 类药物、对乙酰氨基酚、曲马多和阿片类药物等均有注射制剂,一般不适于 CMP 的长期使用,仅仅用于慢性疼痛急性发作、爆发痛明显的病人,或者急性创伤、围术期使用。

6.  中成药和改善病情药物

改变病情药物包括抗骨质疏松药物、双醋瑞因、氨基葡萄糖等。中成药可通过多种途径减轻疼痛、延缓骨性关节炎等疾病进展,具有一定的抗炎和调节免疫的作用,促进微循环,具有改善骨关节等功能。

参考文献: 中国医师协会疼痛科医师分会.  慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识 (2018)[J].中国疼痛医学杂志 , 2018,24 (12):881-886.

         

           


 
E N D  

转载来源:梧桐医学



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关键词:
药物治疗,阿片类,骨骼,肌肉,疼痛,药物,制剂,疾病,剂量

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