重比重布比卡因剂量与产妇低血压的关系：8226例腰麻下行剖宫产术产妇的回顾性数据库研究

2021年3月29日Anesth Analg杂志在线发表了这篇重比重布比卡因剂量与产妇低血压关系的回顾性研究。 

前言

剖宫产术大多采用腰麻。据报道重比重布比卡因用于腰麻行剖宫产术的 ED95分别为11.2mg和12.6mg。低血压是腰麻行剖宫产术常见的不良反应，低血压的发生率高达70%。在这种情况下，广泛认可的腰麻后低血压的定义是收缩压较基础值下降>20%或收缩压<100 mmHg。Arzola和Wieczorek以及Roofthoft和Van de Velde总结了探讨健康女性腰麻后低血压的研究，包括重比重布比卡因剂量从2.5mg，3.75 mg，6.5 mg，6.6 mg，7-9 mg，7-10 mg，10 mg 到13 mg。

一项对12项研究（包括1004名产妇）的荟萃分析报告，在行剖宫产术的产妇中，使用≤8mg重比重布比卡因腰麻的临床镇痛效果不佳。次要研究结果是低血压的发生，使用≤8mg重比重布比卡因与腰麻后低血压发生率较少相关。在所有这些研究中，低血压的结果有相当大的异质性，包括平均动脉压、收缩压或预先设定低于基础值的幅度。最后，尽管避免腰麻后低血压对优化新生儿结局很重要，但研究通常不会报告脐动脉pH值，这是新生儿应激的一个标志。

尚未在大的剂量范围内进行重比重布比卡因剂量与作为主要研究结果的腰麻后低血压发生率之间关系的大规模队列研究。为了填补这一空白，我们进行了一个双中心回顾性队列研究，收集了一系列临床和人口统计学变量，以探讨重比重布比卡因剂量与腰麻后低血压发生率之间的关系，并对潜在的混杂变量进行了调整。此外，我们还研究了重比重布比卡因剂量和升压药的使用以及脐动脉pH值之间的关系。

背景

低剂量(≤8毫克)重比重布比卡因用于腰麻剖宫产术会导致麻醉效果降低，但作为次要结果，与腰麻后低血压发生率降低有关。我们的主要目的是研究重比重布比卡因剂量与剖宫产术中腰麻导致的低血压发生的关系。

方法

伦理批准

这项研究得到了以色列耶路撒冷Hadassah MedicalOrganization (HMO)机构审查委员会(IRB)的批准，IRB免除了书面知情同意的要求（0316-11-HMO，2011年11月30日，Chairperson Prof Tova Chajek-Shaul）。

时间地点

这项回顾性研究是在一家三级医疗中心的两个分娩单元进行的：HadassahMedical Center, Ein-Kerem; and Hadassah和Medical Center, Mount Scopus, Jerusalem。数据采集期为2012年1月至2018年12月。每年大约有11000例分娩量，剖宫产率为20%。

纳入标准

剖宫产、使用重比重布比卡因的单次腰麻或腰硬联合麻醉（CSE），电子病历中记录血压测量数据。

排除标准

排除标准为全身麻醉和硬膜外麻醉下行剖宫产术。接受CSE并行硬膜外追加剂量注射的产妇不在被排除范围。

神经轴麻醉

两家机构均在静脉预负荷1000ml乳酸林格液后进行腰麻。通常采用坐位进行腰麻，但偶尔也会采用侧卧位。0.5%洗必泰消毒背部皮肤后用1%利多卡因2~3mL进行局部浸润麻醉，然后用笔尖式穿刺针进行椎间隙穿刺（针尖通常为27号，尾端为22号）。腰麻药物混合液包括芬太尼20-25µg、吗啡100µg和重比重布比卡因。剂量可自行决定，推荐使用布比卡因剂量为10毫克（0.5%，2mL）。鞘内注射后，产妇左侧卧位（手术床倾斜15°~20°），当达感觉达到T8水平时，外科医生开始清洁导尿。在切皮之前，外科医生通常要求将手术台调成水平位。在进行腰硬联合麻醉时，麻醉医生使用18号Touhy针和25号123毫米笔尖式腰麻针。

在研究期间，对于腰麻导致的低血压，不预防性使用血管活性药物。麻醉医师维持血压的目标是收缩压＞100mm Hg，如果收缩压下降幅度超过基础值的20%时需进行处理。措施为：苯肾上腺素50-200 µg；如果产妇心率<70次/分，推荐麻黄碱5~10 mg。

数据和来源

以下数据检索自麻醉信息管理系统（AIMS）和医院计算机信息系统：产妇年龄、产妇体重、妊娠状态（单胎/多胎）、妊娠期高血压疾病、分娩时的孕周、麻醉开始时间、神经轴技术（腰麻或腰硬联合麻醉）、实施麻醉时的体位（坐位/侧位）、血管活性药物使用情况（苯肾上腺素/麻黄碱）和分娩时间。对于接受非计划性剖宫产术的产妇（未进入产房和顺转剖的产妇），记录紧急手术情况。针对择期手术，检索记录的脐带血pH值。观察时间段是AIMS记录的从麻醉开始到新生儿娩出。

研究结果衡量标准

主要预测变量是使用重比重布比卡因的剂量。

主要的研究结果是腰麻后低血压，诊断标准为收缩压下降幅度超过基础值的20%或<100mm Hg。

两个次要研究结果：血管活性药物的使用情况和脐动脉pH值。

统计方法

Microsoft Excel 2013表格记录数据。连续变量用均数和标准差表示，重比重布比卡因剂量间的比较使用t检验。分类资料用频数或百分比（%）表示，用卡方检验或Fisher精确概率法进行比较。采用Spearman等级相关分析评估重比重布比卡因剂量与升压药（苯肾上腺素、麻黄碱）剂量之间的关系。根据四分位数进一步将重比重布比卡因剂量分类为4级变量（< 9、9–9.5、10和> 10 mg），使用频数和百分比进行描述，随后将其分解为二分位变量进行进一步分析（< 10 vs ≥10 mg）。通过从单变量Logistic回归模型中提取的布比卡因剂量的受试者工作特征曲线（ROC）来评估阈值。计算曲线上每个点到（0，1）点的欧氏距离，并选择距离最小的布比卡因剂量作为最佳截止点。对于9.5mg和10mg这两个剂量，我们接受最小距离，因为10mg是中位数剂量，所以选择其作为分界线。

我们进行了一项单变量分析以确定腰麻后低血压这一因变量的潜在混杂因素。使用Logistic回归（多变量）来描述腰麻后低血压与重比重布比卡因剂量之间的关系，并对多变量Logistic回归表中列出的混杂因素进行了校正。

在控制潜在的混杂因素后，采用Logistic回归（多变量）分析脐带血pH<7.2（仅限择期剖宫产，因为其他因素可能严重影响急诊剖宫产后的脐血pH）与重比重布比卡因剂量之间的关系。同时计算出优势比（OR）和95%可信区间（CI）。

未进行样本量计算，样本量基于观察期内所有可用的腰麻/腰硬联合麻醉剖宫产。

使用SAS 9.4版本软件进行统计分析。P<0.05认为主要结果有显著性差异，P<0.01认为次要结果有显著性差异。丢失的数据没有进行统计。

结果

AIMS共纳入了8226名女性。纳入病例的研究概况见图1，其特征见表1。 

重比重布比卡因剂量<9 mg者2395例（29.1%），9-9.5 mg者1031例（12.5%），10 mg者4155例（50.5%），>10 mg者645例（7.8%）（表2；图2）。2432名（29.6%）产妇没有发生低血压。腰麻剂量≥10 mg重比重布比卡因的产妇至少发生一次低血压事件的发生率比＜10 mg的产妇高（75.8% vs 62.9%，P<0.0001）。3039名产妇（36.9%）使用了苯肾上腺素，2153名产妇（26.1%）妇女使用了麻黄碱（表2）。844例（10.3%）同时使用了两种升压药。重比重布比卡因的剂量与苯肾上腺素的相关系数为0.4450（P<0.0001），重比重布比卡因的剂量与麻黄碱的相关系数为0.0125（P=0.254）。

 9.5mg和10.0 mg得到了重比重氧布比卡因剂量（在单变量logistic回归模型中）到（0，1）点的ROC最小距离。由于重比重布比卡因剂量的中位数为10mg，这证实了在多变量回归模型中评估低血压发生的阈值。接受较低剂量重比重布比卡因的产妇也出现了低血压。ROC曲线下面积为0.5757，用于区分发生和没有发生低血压的产妇。

表3显示了重比重布比卡因剂量腰麻后低血压的OR和混杂因素校正后的OR。重比重布比卡因剂量<10毫克与较低的腰麻后低血压发生率相关；校正后OR为0.774；95%CI为0.669-0.897；P=.0006。

2684个病例（32.6%）有脐动脉pH值数据。虽然在双变量分析中，高剂量布比卡因与脐血pH<7.2有相关性（表4），但在调整了孕周、高血压疾病、产妇体重和年龄、实施麻醉的主治医师与住院医师、腰麻体位（坐位与侧位）、腰麻与腰硬联合麻醉以及三级与区级医疗中心后，这种相关性并不显著，校正后的OR为0.955；95%CI为0.631-1.446；P=0.829。

结论

我们发现所有剂量的重比重布比卡因用于腰麻剖宫产术都会发生低血压，但在校正潜在的混杂因素后，腰麻后低血压的发生与剂量≥10 mg显著相关。

总之，在提倡通过血管活性药物治疗低血压应而非预防性应用血管活性药物的临床实践中，使用较低剂量的重比重布比卡因可以减少但仍不能消除腰麻引起的低血压。这证实了即使是接受较低剂量的重比重布比卡因腰麻用于剖宫产术的产妇也需要预防性使用血管升压药物。在未来的研究中，应根据不同患者的特征使用的重比重布比卡因剂量，研究所需预防性使用的升压药剂量。