和医保局谈判的若干思路

2021
07/17

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Frank诸任之
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衡量标准是什么?

近日,国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)的通知。相信这是为提高各级医保管理能力做的样板。要真正落地,还需要各级医保管理部门出台可具体操作的细则。

 

不过,从本通知看,除了关于DIP的如何分组、定病组分值,如何做预算规划,结算如何操作等技术问题以外,第九章的内容比较特殊,是关于医保管理部门与其他部门的协商谈判与争议处理。我们先看一下通知是怎么说的:

 

第九章   协商谈判与争议处理

 

第三十九条   应当与定点医疗机构建立集体协商谈判机制,促进定点医疗机构集体协商,组织专家或委托第三方机构开展病种目录、分值动态调整等工作,推动形成共建共治共享的医保治理新格局。

 

第四十条   协商谈判要充分考虑各类定点医疗机构的利益和发展,各级别、各类型定点医疗机构都可派代表参加协商谈判。

 

第四十一条   加强组织管理,建立协商谈判相关的工作机制。提出协商方案,接受定点医疗机构的质询,通过充分的讨论和磋商,达成统一意见。

 

第四十二条   建立DIP争议处理机制,按照“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则,解决定点医疗机构提出的争议问题。

 

第四十三条   经办机构与定点医疗机构在DIP付费中出现的各类纠纷,按照相关法律法规及医疗保障服务协议解决。


 

首先是谈判对象:定点医疗机构。

我认为还漏了一个重要部门:发改委(物价局)。我们先来看一下福建的分组价格:

 

从分组看,阑尾炎就分了两组,最高价分别是24750元和13750元。


那么我们看一下香港大学深圳医院的价格:


该医院腹腔镜手术切除术的价格是14830元(阑尾切除术的价格更低)。

外行看觉得很奇怪,为何价格不一样,内行明白和各地的物价制定有关。因此关于病组分值或价格确定时,物价部门是否需要介入呢?

 

尤其是三明医改倡导的“腾笼换鸟”,即医疗服务价格上涨、药品耗材甚至某些检查费用降低,在各地DIP实施前能否完成物价的调整?

 

有些地区在没有物价调整到位时,就匆忙上马DIP,导致的后果就是药价、耗材都因为国家集采降价了,但医疗服务项目费用没有涨,看上去医保费用一下子就控制住了,但寒的是医务人员的心。

 

其次是协商谈判内容。

主要协调谈判病种目录、分值计算和调整,当然还有如何结算,对于争议问题如何处理等。我认为很关键的医疗质量、患者满意等情况未被考虑。

 

譬如2015年媒体报道,因为尿毒症患者医疗费用大幅上涨而引发群众抗议,4月初,重庆市物价局、市卫生计生委叫停了实行仅仅7天的新版医疗服务价格方案。对此,有人宣称“重庆医改失败”。

 

作为个案,可能不能完全反应问题。而作为病种分组看,其实道理一样,尿毒症患者只是医院患者中的一小部分,而协调谈判的病种分组少的省份也有600-700组,多的还有几千到上万组。需要对每个组的价格组成做一个精细化分析。要知道,三明医改能做到政府、医院、医生和患者四方都满意的状况。

 

当然选择何种治疗方式变得比较微妙。譬如急性阑尾炎,过往的常规切除术比较便宜,不过住院时间长,恢复慢;腹腔镜手术已经成为很多三级医院的常规,住院时间短,恢复快,那么科室周转就快。然而这两者目前差异大的还有费用。

 

就像香港大学深圳医院公示的那样,腹腔镜手术出院费用14380元,阑尾切除术出院费用大概8000左右,从费用控制的角度还是普通阑尾切除术好啊。那么受影响的就是医院、科室收入了。

 

更有甚者,某些患者不愿腹腔镜手术,医疗机构以及病种分组会考虑到他们吗?患者是否也有选择权?

 

最后是争议处理机制问题。

“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”。说的都对,衡量标准是什么?

 

我认为医疗机构管办分开将是未来各地重要的制度模式。让提升医疗质量的医生们去谈论价格,看上去就不是那么回事。当然也不是管理人员协调谈判的就只有价格,如何分流患者,体现出不同等级医院的定位和发展方向,这是医院管理者首要考虑的问题。然后再讨论价格就比较有意义了。

 

目前国家医保局出台了相关要求,接下来就要看各地如何制定细则和如何落地。借用经济学家弗里德曼的话作为结尾:

“花自己的钱办自己的事,最为经济;

花自己的钱给别人办事,最有效率;

花别人的钱为自己办事,最为浪费;

花别人的钱为别人办事,最不负责任。


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关键词:
切除术,DIP,谈判,医疗,价格,机构

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