咬肌神经转位联合同种异体神经桥接修复复杂面神经缺损一例

患者　女，63 岁。因“右面部皮肤鳞癌术后半年伴右耳前肿块 2 月余”入院。患者半年前发现右面颊部皮肤新生一肿物，约蚕豆大小，于当地医院行手术切除；术后病理检查提示：皮肤鳞癌；术后局部补充放疗。2 个月前发现右侧耳前再次出现一肿块，至当地医院行 B 超及 CT 检查提示右腮腺区恶性占位；至复旦大学附属肿瘤医院行穿刺检查，提示见癌细胞，遂至我院就诊。入院查体：颌面部左右侧欠对称，右面部见原手术瘢痕，右侧耳前区可触及直径约 2.5 cm 肿块，质地偏硬，界限尚清，活动度差，触压略有疼痛，皱眉闭眼可、口角无歪斜；双侧颌下颈部未触及明显肿大淋巴结。

排除手术禁忌证后，于全麻下行右侧腮颈联合根治术+面神经修复术。术中首先完成颈部淋巴结清扫，在切除肿瘤过程中发现面神经主干及多个分支（颞支、颧支及上颊支）受肿瘤侵犯无法保留，予以离断后形成复杂的长节段面神经缺损。遂采用咬肌神经转位修复面神经上颊支及其细小分支，将面神经颈支向上翻转后，通过脱细胞同种异体神经（“神桥”，ZDMED-1540；广州中大医疗器械有限公司）与颧支远端吻合，将颞面干近端通过“神桥”与颞支远端吻合。以上神经吻合操作均在显微镜下通过 11-0 缝线缝合完成。完成神经吻合后，转移胸锁乳突肌瓣覆盖保护面神经创面（图 1a～f）。术后患者恢复良好，创面Ⅰ期愈合后完善补充放疗。随访 6 个月，肿瘤无复发；右侧面瘫表现（额，无运动；眼，用力能基本闭眼；口，用最大力量口角不对称；图 1g、h）；House-Brackmann 分级评估为Ⅳ级，目前仍在神经康复训练及定期随访中。

应用脱细胞同种异体神经修复重建面神经的报道较罕见，本例患者所采用的咬肌神经转位联合同种异体神经修复复杂长节段外周面神经缺损更属首次报道。外周面神经受侵犯是腮腺恶性肿瘤或广泛型、复发性、多形性腺瘤手术中常见情况，术中发现肿瘤可能侵犯面神经的总干和/或数个分支。为保证根治肿瘤，术中受累面神经总干和/或分支应随肿瘤同时完整切除。术前应制定面神经缺损修复预案：① 若术中面神经缺损较少，可适当减张后完成无张力吻合；② 若无法直接吻合且缺损较短，可选用就近的耳大神经移植桥接；③ 若术中面神经分支缺损过多，无法简单通过耳大神经移植桥接者，可通过咬肌神经转位修复、舌下神经转位吻合、游离腓肠神经移植或联合脱细胞同种异体神经桥接等多种方式或进行组合，来修复复杂面神经缺损。本例患者肿瘤切除术后为“颞面干+颞支、颧支、上颊支”这一复杂、长节段缺损类型，术中应用咬肌神经转位联合脱细胞同种异体神经桥接修复，术后 6 个月随访时患者闭眼功能尚可，提示此方法修复复杂面神经缺损取得初步效果。将来还需要更高等级的循证医学证据以及长期随访结果来论证该方法的临床价值。

本文封面图片来源于网络，侵删