拱顶石皮瓣在修复下肢软组织缺损中的应用

目的    探讨拱顶石皮瓣修复下肢软组织缺损的效果。

方法    回顾分析 2018 年 1 月—2020 年 6 月应用拱顶石皮瓣修复的 27 例下肢软组织缺损患者临床资料。其中男 18 例，女 9 例；年龄 8～63 岁，平均 43.9 岁。软组织缺损原因：肿瘤 3 例，溃疡 2 例，感染 8 例，创伤 7 例，游离或带蒂皮瓣修复术后供区缺损 7 例。软组织缺损范围为 2.0 cm×1.5 cm～15.0 cm×9.5 cm。应用拱顶石皮瓣类型为Ⅰ型 2 例、Ⅱa 型 16 例、Ⅱb 型 1 例、Ⅲ型 6 例、 Moncrieff 改良型 2 例。皮瓣切取范围为 3.0 cm×1.5 cm～20.0 cm×10.0 cm。26 例供区直接缝合，1 例游离植皮修复。

结果    手术时间 45～100 min，平均 67.5 min；住院时间 3～12 d，平均 8.5 d。术后发生切口裂开 1 例、皮瓣边缘部分坏死 2 例，均经换药后完全愈合；1 例切口肿胀充血，出现张力性水疱，术后 7 d 自行消退。其余患者皮瓣及植皮均成活，受区及供区创面Ⅰ期愈合，愈合时间 2～3 周，平均 2.2 周。所有患者均无疼痛发生。27 例均获随访，随访时间 3～26 个月，平均 11.5 个月。未见明显瘢痕挛缩、皮瓣臃肿，受区皮肤质地、颜色与周围组织相近，感觉存在。

结论    拱顶石皮瓣修复下肢软组织缺损操作简便，愈合后皮瓣颜色、质地与周围皮肤相似，是一种有效治疗方法。

临床上因创伤、肿瘤、感染、溃疡、皮瓣供区等原因导致的下肢软组织缺损较常见，多伴有骨、肌腱、血管等重要组织外露，需要通过带蒂或游离皮瓣移植术进行修复重建。但无论采用哪种皮瓣修复，术者均需要具备较高的显微外科技术并掌握穿支血管分离技巧，且存在供、受区同时发生严重并发症的风险。2003 年 Behan^[1]首次报道应用拱顶石皮瓣修复全身不同部位软组织缺损，并获得满意疗效。一项系统评价报道^[2]282 例下肢拱顶石皮瓣修复术后，并发症发生率为 9.6%，皮瓣部分坏死率和完全坏死率分别为 1.1% 和 0.7%。该皮瓣具有术后血运良好，操作简便，色泽、质地与缺损周围软组织相似，术后并发症少等优点。随着对拱顶石皮瓣分型和血供研究的深入，目前认为该类型皮瓣修复四肢及躯干创面具有独特优势。2018 年 1 月—2020 年6 月，我们应用拱顶石皮瓣修复 27 例下肢软组织缺损患者，获良好效果。报告如下。

1.1    一般资料

本组男 18 例，女 9 例；年龄 8～63 岁，平均43.9 岁。软组织缺损部位：大腿 8 例，小腿 14 例，足部 4 例，踝部 1 例。软组织缺损原因：肿瘤3 例，溃疡 2 例，感染 8 例，创伤 7 例，游离或带蒂皮瓣修复术后供区缺损 7 例。软组织缺损范围为2.0 cm×1.5 cm～15.0 cm×9.5 cm。合并纤微肉瘤1 例，2 型糖尿病 4 例，高血压 3 例，血脂异常3 例，心房颤动 1 例，脂肪瘤 2 例，下肢深静脉血栓形成 1 例。

1.2    治疗方法

1.2.1    术前评估及准备　术前通过皮肤拉伸试验使皮瓣长轴两端向中央推进，初步评估缺损周围软组织活动度，以便术前更好地设计拱顶石皮瓣类型^[3]。对于有长期吸烟史，合并糖尿病、高血压、下肢深静脉血栓形成等患者，术前用“Smartphone thermography（智能手机热成像仪）”定位缺损附近穿支血管。设计梭形或卵圆形切口切除肿瘤、感染灶或溃疡，使软组织缺损长轴与下肢纵轴平行，清创后用拱顶石皮瓣修复；若缺损为不规则形、正方形或三角形（3 例），清创时对缺损周围皮肤软组织适当修整，尽量保护正常软组织，避免二次损伤。

1.2.2    手术方法　患者于全麻（8 例）或持续硬膜外麻醉（19 例）下手术。根据术前定位穿支血管较多的一侧或者热点区设计扇形拱顶石皮瓣，紧邻创面两侧顶角为 90°，皮瓣宽度与缺损最大宽度比为1∶1。根据皮瓣设计线切开皮肤，本组 2 例术中皮瓣活动度足够且能完全覆盖缺损，无需完全切开皮瓣外侧底边，保留部分皮桥。2 例皮瓣活动度不足以覆盖缺损，需完全切开皮肤，皮下进行钝性分离，保护皮瓣正下方穿支血管，直至深筋膜水平；皮瓣外侧底边两端形成 V-Y 推进皮瓣，使皮瓣覆盖缺损。23 例完全无法覆盖缺损，沿皮瓣外侧底边进行深筋膜松解，增加皮瓣活动度，以覆盖缺损部位。行定点缝合后切除皮瓣多余部分。无张力缝合切口，留置引流条，无菌敷料包扎术区。26 例供区可直接闭合，1 例供区无法闭合行植皮术。本组应用拱顶石皮瓣类型^[1，4-5]为Ⅰ型 2 例、Ⅱa 型 16 例、 Ⅱb 型 1 例、Ⅲ型 6 例、Moncrieff 改良型 2 例。皮瓣切取范围为 3.0 cm×1.5 cm～20.0 cm×10.0 cm。 

1.3    术后处理

术后 48～72 h 第 1 次换药，以后每 3 天换 1 次药；术后 2～3 d 拆除引流条，14～28 d 拆线。术后患者术区皮瓣维持保暖，患肢抬高约 15° 以利于静脉回流，严禁压迫皮瓣，避免影响血供。床上适当功能锻炼，避免下肢深静脉血栓形成。采用智能手机热成像仪观察皮瓣血运、皮瓣温度及颜色，以确定皮瓣成活情况。

本组手术时间 45～100 min，平均 67.5 min；住院时间 3～12 d，平均 8.5 d。术后发生切口裂开1 例、皮瓣边缘部分坏死 2 例，均经换药后完全愈合；1 例切口肿胀充血，出现张力性水疱，术后 7 d自行消退。其余患者皮瓣及植皮均成活，受区及供区创面均Ⅰ期愈合，愈合时间 2～3 周，平均 2.2周。所有患者均无疼痛发生。27 例均获随访，随访时间 3～26 个月，平均 11.5 个月。未见明显瘢痕挛缩、皮瓣臃肿，受区皮肤质地、颜色与周围组织相近，感觉存在。见图 1～3。

图 2     患者，女，58 岁，左小腿感染灶切除术后软组织缺损，采用Ⅱa 型拱顶石皮瓣修复     a. 术前创面；b. 皮瓣设计及修复术后即刻；c. 术后 2 周皮瓣血运良好；d. 术后 1 个月创面愈合良好；e. 术后 19 个月左侧踝关节活动度良好

早期 Behan^[6]对皮肤和体表筋膜的血管进行研究，提出了“Angiotome（血管阶段）”概念，即单根轴心血管（主干血管或穿支）对某一皮瓣的供血模式，是局部推进皮瓣关键的生理基础。当切取皮瓣时，皮瓣仍能维持良好血运，可分为直接供血和间接供血（该血管通过与邻近血管的分支连接延伸形成间接供血）；后者的存在极大程度增加了皮瓣切取面积，这对于拱顶石皮瓣的设计至关重要。皮瓣的纵轴应平行于皮下神经、静脉、穿支血管及皮纹走行方向；纵轴方向应与最大血流量、直接和间接供血血管的方向相对应^[7]，避免术后出现血运障碍。

Behan^[1]将拱顶石皮瓣设计分为 4 种不同类型，包括：Ⅰ型，经典标准式拱顶石皮瓣，不切开深筋膜，适合宽度约 2 cm 的下肢软组织缺损。Ⅱ型，分为两种亚型，Ⅱa 型需切开深筋膜，提高皮瓣活动度，适用于肌肉组织较多且面积较大的缺损；Ⅱb型皮瓣存在过度张力，供区无法直接缝合时，需行植皮。Ⅲ型，双侧拱顶石皮瓣，用于修复缺损宽度5～10 cm 部位。Ⅳ型，拱顶石旋转皮瓣，皮瓣旋转部分面积占全面积的 1/2～2/3，血供由皮瓣未旋转部分提供，适用于关节表面缺损及合并骨外露者。为进一步提高拱顶石皮瓣的应用范围，Mon-crieff 等^[5]和 Behan^[6]设计了改良拱顶石皮瓣，当切开皮瓣底边时保留部分正常皮肤，以形成不完全皮瓣。通过 176 例患者临床应用显示，改良皮瓣可减少术中对淋巴管和穿支血管的损伤，以及术后皮瓣水肿的可能性，且并发症发生率低于标准拱顶石皮瓣。本研究中应用拱顶石皮瓣类型为Ⅰ型 2 例、 Ⅱa 型 16 例、Ⅱb 型 1 例、Ⅲ型 6 例、Moncrieff 改良型 2 例，术后均愈合良好。

拱顶石皮瓣可作为带蒂或游离皮瓣修复软组织缺损后，供区一期无法闭合时的修复方法之一。Mohan 等^[8]提出拱顶石皮瓣增加了皮瓣宽度与缺损宽度之比，降低了皮瓣张力，易于一期闭合受区及供区。Byun 等^[9]术中采用圆形切口切除病灶后拱顶石皮瓣修复，缺损附近的皮瓣尖端和边缘呈线性闭合，可最大限度减少二次软组织切除的可能性。本研究中，4 例患者术前行游离股前外侧皮瓣移植术，2 例行腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣移植术，1 例行游离腓骨皮瓣移植术，术后供区均无法闭合，采用拱顶石皮瓣修复后供区均可一期闭合。Pauline 等^[10]比较了拱顶石穿支皮瓣与植皮术对前臂游离皮瓣移植术后供区软组织缺损修复的效果，发现拱顶石皮瓣术后恢复更快，无瘢痕挛缩，皮瓣颜色、质地与周围组织更匹配，感觉恢复良好。

Aragón-Miguel 等^[11]报道 18 例下肢恶性肿瘤切除术后应用拱顶石皮瓣修复软组织缺损，术后38.8% 患者出现轻微切口裂开，无皮瓣坏死发生。Lanni 等^[12]报道 60 例拱顶石皮瓣修复软组织缺损（下肢软组织缺损占 41.7%），总并发症发生率40%。Al-Mousawi 等^[13]报道对 12 例下肢创伤后引起慢性骨髓炎患者应用拱顶石穿支皮瓣修复软组织缺损，术后 1 例出现皮瓣部分坏死，经换药完全愈合；1 例骨髓炎复发引起切口裂开，其余皮瓣均成活。Cogolludo 等^[14]报道 10 例下肢皮肤肿瘤切除术后应用拱顶石穿支皮瓣修复软组织缺损的患者，术后未出现任何并发症，患者均对疗效满意。本研究术后发生 1 例切口裂开、2 例皮瓣边缘部分坏死，经换药均愈合，其余皮瓣均未出现皮瓣坏死，与上述研究结果相似。

人体全身约有 400 个穿支血管，每个穿支都存在一个基于蒂的皮瓣，从而可以进行多种替代性重建。穿支血管在人体分布不均匀，穿支血管密度较高的区域称为热点区，密度较低的区域称为冷点区。在下肢中，热点区通常与关节相邻，在 2 个关节之间^[15]。在术前准备时，术者需对缺损周围的热点区或皮瓣穿支血管有一定了解。最近研究报道^[16]，智能手机热成像仪是识别冷点区或热点区的有效监测方法之一，运用该技术可确定术前皮瓣切取部位，术中及术后监测皮瓣血运，有效提高皮瓣成活率。若术者无智能手机热成像技术，可采用超声多普勒血流探测仪对穿支血管大致定位。拱顶石皮瓣适合在大腿、小腿后侧、足背等部位设计，在热点区、智能手机热成像仪或多普勒超声定位穿支血管侧设计，皮瓣宽度大于等于最大缺损宽度，其皮瓣最大宽度取决于缺损周围软组织活动度。而软组织缺损位于冷点区、应用智能手机热成像仪或多普勒超声无法定位穿支血管、大面积缺损周围软组织活动度差、软组织脱套或缺损周围穿支血管损伤，是应用拱顶石皮瓣的相对禁忌证，此时需考虑选用其他手术方式^[12]。

注意事项：① 术中尽量钝性分离皮瓣，避免离断穿支血管。② 尽量在皮瓣周围进行松解，保护皮瓣中央区。③ 若闭合受区时皮肤张力过大，术后并发症发生率较高时，供区行植皮术。本研究中 1 例患者因皮瓣张力过大，无法缝合，供区进行植皮。

综上述，拱顶石皮瓣符合软组织缺损修复重建的“就近原则”，术后皮瓣颜色、质地与周围皮肤相似，无瘢痕挛缩，血供可靠，且操作简便，是修复下肢软组织缺损的有效方法之一，尤其适用于下肢创面较大且不易于植皮修复的患者。

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