Neurology:取栓术中很有用的血管造影征象

2021
07/20

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天坛晓川大夫
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与其他闭塞模式相比,截断征的动脉内溶栓再通率低。

一、血凝块闭塞的征象(Occlusive Clot Signs)

1.截断征(Cutoff Sign)

与其他闭塞模式相比,截断征的动脉内溶栓再通率低;血管内血栓切除术,截断征的再通分级较低,取栓次数更多,临床预后不佳。接触抽吸可能优于支架回收取栓取栓。截断征可能是由于血压波的水锤效应,造成血凝块受压所致。

下图,血凝块闭塞征的示意图和造影:

2.爪征(Claw Sign)

爪征者往往有房颤病史,成功再通率高。它可能代表了圆形或椭圆形的血栓形状,因此血凝块更容易抽吸或支架回收取栓。

3.新月征(Meniscus Sign)

特征与爪征相似,是一种不规则的闭塞亚型,再通率较高,取栓次数少,临床预后相对较好。它可能是爪征的亚型。

4.轨道征(Tram-Track Sign)

可以是单侧轨道,也可以是双侧轨道。动脉溶栓和血管内血栓切除术的再通率较高。有时,轨道征并不是代表着血管的完全闭塞,相反代表了完全闭塞的趋势。有利于溶栓药物渗入到血凝块内并溶解血栓。这种类型可能更适合动脉溶栓或联合糖蛋白 IIb-IIIa 抑制剂。

5.锥形征(Tapered Sign)

颅内动脉粥样硬化性闭塞可能性更大,也有可能是动脉夹层。


二、设备-血凝块接触的征象(Device-Clot Contact Signs)

1.抽吸导管到达血栓征(Aspiration Catheter Reached the Thrombus Sign,ART 征)

ART征定义为真空泵软管中的血流停止,在退出装置之前抽吸导管尖端的回收支架变形。血流停止意味着抽吸导管接触到了血凝块,支架变形意味着支架和血凝块之间的相互作用比如支架受压(表现为同心、偏心或未受压)。ART 征往往能够首次通过(receive first pass,译者注:这里是不是代表了"一把通"),并最终完全再灌注。

下图,抽吸导管到达血栓征示意图:

2.导管-血凝块成角征(Catheter-Clot Interaction Angle Sign)

成角(angle of interaction,AOI)是指采用接触抽吸取栓时,抽吸导管和血凝块之间的成角(下图)。AOI>=125.5℃,手术成功的概率更高(译者注:抽吸导管和血凝块呈一条线更佳)。

下图,AOI 征示意图:

3.支架-血凝块交互征(Stent-Clot Interaction Sign)

是指支架首次释放后,支架的打开程度以及支架内血栓情况。支架打开程度与再通有关,栓塞性卒中的支架打开程度大于颅内动脉粥样硬化性疾病。支架内血栓征是指支架内充盈缺损的形状,更常见于栓塞性卒中。支架变形和血栓突入支架内征,有可能是覆盖在动脉粥样硬化斑块表面的血栓或栓塞性血凝块。

下图,支架-血凝块交互征:

三、局部循环征(Regional Circulation Signs)

1.早期静脉充盈征(Early Venous Filling Sign,EVF Sign)

EVF征是指在脑血管造影的动脉期来自于缺血区域的局部引流静脉早显影。可以分为两型,I 型为从皮质动脉到皮质静脉,II 型为从豆纹动脉到丘纹静脉(Ⅱ型)。有人认为 EVF 征是一种动静脉分流,但是没有直接的证据证实存在动静脉分流,也没有证据显示连接动脉和靶静脉的连接血管。对这一现象的解释是,氧迅速降低导致血管扩张,加速了缺血区域的循环并通过靶静脉引流。这种循环状态被称为奢侈灌注,意味着高风险的再灌注损伤。EVF 征容易发展为不可逆梗死和治疗后出血。

下图,EVF 和 BGB征举例和示意图。(A.a)为EVF征I型。注意到来自皮质动脉的血流早期充盈皮质静脉(黑色箭头)。(A.b)EVF征II型。侧位视图可见早期静脉引流(白色箭头)进入Galen静脉。(A.c)BGB征。注意到基底节的毛细血管异染(黑色箭头)。(A.d)BGB征联合EVF征。可见早期静脉引流至Galen静脉(白色箭头)和基底节的毛细血管异染(黑色箭头)。(B)EVF征静脉引流路径示意图。插图I:I型,皮质静脉。插图II:II型,①丘脑纹状体静脉-②大脑内静脉-③Galen静脉。(C)BGB征示意图。BGB=基底节异染;EVF=早期静脉充盈:

2.基底节异染征(Basal Ganglia Blush Sign)

基底节异染征(basal ganglia blush sign,BGB sign)是指再通后造影显示基底节区造影剂增多(见上图)。BGB 征类似于 EVF 征,与基底节不可能缺血损伤有关,更容易发生基底节梗死以及血肿体积更大。BGB 征和 EVF 征 II 型都是血管内治疗不良预后的标志,联合征象与不可逆梗死和手术后出血有关。深部静脉引流(Galen 静脉)常见于 EVF 联合 BGB 征象的患者(vs 单独 EVF 征 II 型)。其机制为造影剂从缺血损害的脑微血管渗透到细胞外间隙所致,是内皮损伤或 BBB 屏障破坏所致。见到这个征象,应该考虑尽早结束手术。


3.外侧豆纹动脉征(Lateral Lenticulostriate Artery Sign)

外侧豆纹动脉征(Lateral Lenticulostriate Artery Sign,LSA 征)是指介入手术前LSA 显影,也称为 LSA+或远端 MCA 闭塞,提示临床预后较好。

下图,A 为 LSA阴性,B 为 LSA 阳性:

4.缓慢远端前向血流征(Slow Distal Antegrade Flow Sign)

缓慢远端前向血流(slow distal antegrade flow,SDAF) 征最早发现于动脉内溶栓的研究中,是指闭塞以远可见缓慢的前向血流,因为即能看到闭塞近端也能看到闭塞远端的边界,因此也称为血凝块轮廓征(clot outline sign),提示闭塞周围存在局部循环,再通率高。其机制有人猜测可能是血栓内存在微导管,这也是溶栓再通率高的原因。关于慢血流的原因,一种解释是受到逆向血流干扰所致,提示侧枝较好。另一种解释是动脉管腔高度狭窄,血栓内的微导管更少,因此也是手术中再闭塞的危险因素。

下图,(A)SDAF征的示意图显示闭塞部位远端前向血流。缓慢浊化的原因是:(1)高度狭窄或血栓内通道;(2)侧支循环的逆行血流。(B)SDAF征示例。注意到远端M1和近端M2段的延迟浊化(黑色箭头):


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关键词:
Sign,血凝块,再通率,BGB,静脉,支架,血栓,动脉,血流

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