麻醉视角丨肝移植手术中循环功能紊乱与处理

2021
07/20

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米勒之声
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心血管疾病在接受肝移植手术的患者中很常见。

本文由“围术期医学论坛”授权转载



夏五一 教授

洛杉矶加州大学医学院罗纳德里根医学中心


肝移植术后血液循环紊乱


UNOS/OPTN一项荟萃分析从2002年至2012年54 697例肝移植患者发现,术后30天内心血管系统并发症引起的患者死亡占首位(2.9%)。早期心血管事件包括心律失常、心衰、心肌梗死、心脏骤停、血栓及脑卒中。


心排出量影响因素




心排出量主要有前负荷、后负荷、心肌收缩力、心率及心律影响。


前负荷:失血、血管钳夹、容量补充不足、术前透析和腹水。


后负荷:增高见于高血压、肺动脉高压和心内血栓;降低见于血管麻痹和脓毒症。


心率:心动过速、心动过缓、房室阻滞和QT间期延长。


心肌收缩力:心肌病、心肌梗死/心肌损伤、收缩功能障碍、充血性心力衰竭和应激性心肌病。


心律:心房颤动、室性早搏和心室颤动。


肝硬化性心血管疾病


肝硬化与心血管功能障碍并存,表现为低外周血管阻力、高心率、高心排出量。心脏与肝脏之间存在互相影响。


肝移植患者术后血管麻痹


显著表现:低血压、正常或高心排出量。血管麻痹治疗药物包括去甲肾上腺素(一线药物)、血管加压素(一线/二线药物)、苯肾上腺素(泵注)、肾上腺素(EF降低患者)、血管紧张素Ⅱ(严重低血压患者)、其他如亚甲蓝和维生素B12(病案报道,尚无充足证据支持其应用)。


灌注期间循环紊乱


再灌注综合征:指再灌注后5 min内血压下降30%,并伴有严重并发症包括心动过缓、中心静脉压和肺动脉压升高。高钾血症在再灌注早期很常见(19.1%患者K+≥5.5 mmol/L)。高钾血症的处理包括预防、胰岛素、纠正酸中毒、碳酸氢钠和术中透析。


心脏血栓


表现为肺动脉压增高,血压下降,血流动力学紊乱等等。其危险因素尚不清楚,可能包括脓毒症、血凝块、凝血系统激活、VVB、钳夹大血管、过度矫正、抗纤溶药物、门静脉高压和血液透析等。二尖瓣前瓣收缩期前向运动(SAM)因素包括解剖因素、低血容量、心动过速、高动力状态、过度张力和急性缺血等。


ICT和肺栓塞的处理包括保守治疗、支持治疗、抗凝治疗、溶栓、介入或手术治疗。SAM的处理包括纠正低血容量、容量治疗、α肾上腺素能受体激动剂、血管加压素、避免或停止强心药使用、考虑应用β受体阻滞剂、严重情况下需要手术纠正。


TEE在肝移植中的重要性


TEE是术中重要的管理工具,被广泛应用于美国大部分肝脏移植中心。监测患者容量、心肌收缩力、前负荷情况,是否存在心衰、心肌梗死及肺动脉高压。TEE作为一种重要的工具应用于肝移植手术中,即使是在高出血风险患者中,TEE也是安全有效的。


心肌病


肝硬化性心肌病是静息状态下潜在或亚临床状态的心功能不全,当心功能改变时可进展为心力衰竭,其特征是对应激的变力性和变时性反应减弱、舒张反应受损和QT间期延长。缺血性心肌病的处理包括术前筛查和分层、继续术前心脏药物治疗、术前干预包括支架、考虑应用VVB。肝硬化性心肌病的处理包括药物支持和机械支持(ECMO、气囊泵)。


冠心病(CAD)


肝移植患者年龄较大,有较多的CAD危险因素和更高的CAD患病率。早期研究显示,CAD患者在肝移植后1~3年病死率占总体病死率的50%,因此过去CAD被认为是肝移植的禁忌证。但随着术前评估和治疗的进步,很多CAD患者能够接肝移植手术,因此术前CAD已不是禁忌证。


心肌损伤



来自UCLA的一项纳入1386例成年患者的回顾性研究表明,肝移植术后30天有203例患者(14.8%)出现心肌损伤。


心房颤动


心房颤动是肝移植常见的并发症,其与高发病率和病死率有关,危险因素包括心房颤动病史、高龄、高MELD评分和高肺动脉舒张压,需要进行密切监测和预防性治疗(如β受体阻滞剂)。此外,该研究建立的风险指数可以预测术后心房颤动。


总结


心血管疾病在接受肝移植手术的患者中很常见。


血管麻痹、心肌病和冠心病是肝移植中常见的疾病。


其他心血管疾病并发症(高钾血症、心内栓塞、肺栓塞、SAM)能够引起严重的血流动力学紊乱。


术中TEE在识别、诊断和处理过程中起着重要的作用。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
高钾血症,低血容量,肝移植,麻醉,循环,手术

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